Met de toepassing van het in het Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, ontwikkelde MARI-protocol kan bij ongeveer 80% van de patiënten met klierpositieve borstkanker een okselklierdissectie veilig achterwege gelaten worden. Dat blijkt uit de langetermijnresultaten van dit protocol, die prof. dr. Marie-Jeanne Vrancken Peeters, bijzonder hoogleraar borstkankerbehandeling op maat, onlangs namens het onderzoeksteam presenteerde tijdens de ASCO Annual Meeting en de European Breast Cancer Conference .
In 2008 onderzocht men in het Antoni van Leeuwenhoek voor het eerst de MARI-procedure (marking of the axilla with radioactive iodine seeds) om bij klierpositieve borstkanker restziekte in de lymfeklieren in de oksel na systemische voorbehandeling zo adequaat mogelijk vast te stellen. Hiertoe wordt voor de start van de systemische behandeling een van de aangedane lymfeklieren, de MARI-klier, gemarkeerd met een radioactieve jodiumbron. Deze klier fungeert als graadmeter voor de respons op de chemotherapie. Hij wordt na de systemische behandeling verwijderd en onderzocht op restmaligniteit. Is er een respons op de chemotherapie, dan hebben ook de andere klieren hoogstwaarschijnlijk een respons en hoeven niet alle okselklieren te worden verwijderd.
Sinds 2014 wordt in het Antoni van Leeuwenhoek deze MARI-procedure na neoadjuvante systemische therapie gecombineerd met een FDG-PET/CT-scan voorafgaand aan de neoadjuvante systemische therapie, om klierpositieve borstkanker optimaal te stadiëren. Heeft een patiënt vóór de chemotherapie maximaal drie aangedane lymfeklieren in de oksel en is de MARI-klier na de chemotherapie schoon, dan volgt geen verdere behandeling van de okselklieren. Toont de MARI-klier nog wel restziekte, maar was het aantal positieve klieren voor de neoadjuvante systemische therapie maximaal drie, dan krijgt de patiënt radiotherapie van de oksel. Hetzelfde geldt bij meer dan drie positieve klieren vooraf, maar een schone MARI-klier ná de therapie. Een okselklierdissectie volgt alleen bij patiënten die vooraf meer dan drie positieve klieren hadden en na neoadjuvante systemische therapie ook in de gemarkeerde klier nog restziekte hebben. Dit betekent dat 80% minder okselklierdissecties worden uitgevoerd dan voorheen.
Langetermijndata
“We hebben een cohort van zeshonderd patiënten die volgens het MARI-protocol zijn behandeld”, vertelt Marie-Jeanne Vrancken Peeters, “en waarvan we de resultaten na vijf jaar follow-up hebben.” Om deze zo duidelijk mogelijk te kunnen presenteren, werd het cohort opgedeeld in twee groepen: de ene groep patiënten met tot maximaal drie positieve klieren op FDG-PET/CT voorafgaand aan de neoadjuvante systemische therapie en de andere groep met bij aanvang meer dan drie positieve lymfeklieren in de oksel. Vrancken Peeters presenteerde de data van beide onderzoeken recentelijk tijdens respectievelijk de ASCO Annual Meeting en de European Breast Cancer Conference.1,2
De uitkomsten daarvan tonen aan dat een gunstig oncologisch resultaat kan worden bereikt zonder okselklierdissectie. “De-escalatie kan dus als veilig worden beschouwd”, zegt ze. “Dit geeft nuance aan de opvatting dat moet worden gestreefd naar de laagste false negative rate, die nog het uitgangspunt was toen er nog geen gegevens over de oncologische uitkomst op langere termijn beschikbaar waren. Nu die er wel zijn, is duidelijk dat met een wat hogere false negative rate kan worden volstaan.”
Vervolgonderzoek
Maar, nuanceert Vrancken Peeters, dit zijn resultaten van één studie. “Om tot meer volledige onderbouwing te komen voor de stelling dat de-escalatie veilig is, is de MINIMAX-trial gestart. Hierin kijken we landelijk naar de-escalatietrends van okselbehandeling en de bijbehorende uitkomsten.3 Ons belang hiervan als chirurgen is duidelijk. We weten dat de systemische behandeling voor borstkanker effectiever wordt. Dus moeten we als chirurgen – en ook radiotherapeuten – bepalen in hoeverre we misschien minder kunnen doen. De ingewikkelde vraag is of we überhaupt met okselklierdissectie zinnig handelen, want de patiënten bij wie we dit wel nog hebben gedaan, vormen de groep met de slechtste algehele overleving, omdat bij hen toch weer een recidief optreedt. De algehele overleving in de groep vrouwen met tot drie positieve lymfeklieren in de oksel met een complete pathologische respons die geen okselbehandeling hebben ondergaan is 98%. In de groep met meer dan drie positieve klieren met nog restmaligniteit in de MARI-klier na voorbehandeling – die dus een okselklierdissectie en bestraling hebben ondergaan – is dit slechts 90%.”
De belangrijkste boodschap voor nu, stelt ze, is dat zeker niet meer bij alle patiënten met klierpositieve borstkanker nog okselklierdissecties moeten worden gedaan. “Die verandering is in Nederland ook al wel in gang gezet”, zegt ze. “Je ziet wel vaker dat gedurende een studie al een verandering in het beleid op gang komt. Als patiënten horen over een nieuwe mogelijkheid die met minder belasting een vergelijkbaar resultaat oplevert, kan het al moeilijk worden ze nog in studies te includeren.”
Aparte positie
Nederland neemt op het punt van de de-escalatie van de okselbehandeling bij klierpositieve borstkanker een aparte positie in. “Internationaal is dit nog veel minder gangbaar”, zegt Vrancken Peeters. “Nu we de FDG-PET/CT-scan tot onze beschikking hebben, weten we beter hoe we de uitgangssituatie kunnen stadiëren. Daarbij kunnen we bovendien MRI gebruiken om de respons te meten en is de systemische behandeling beter geworden. Veel vrouwen willen dan ook minder invasief behandeld worden als dit mogelijk is.”
Waarom vertaalt zich dit dan internationaal minder? “In ons land hebben we optimaal het multidisciplinair werken ingevoerd”, zegt ze. “Alle centra die borstkanker behandelen hebben multidisciplinaire teams en als chirurgen hebben we korte lijnen met de medisch oncologen en radiotherapeuten. In landen waar dit anders is, kun je als patiënt terechtkomen in een kliniek waar die kennis er niet is.” Haar presentaties tijdens de congressen lokten daarom diverse reacties uit. “PET is niet overal zo breed geïmplementeerd als in Nederland, wat leidde tot de vraag of hetzelfde kan worden bereikt met alleen echo en MRI”, vertelt ze. “Maar ik kreeg ook de terechte vraag of er nu voldoende bewijs is. We hebben nu wel de mogelijkheid van de-escalatie aangetoond, maar toch slechts in één centrum waar we gespecialiseerd zijn op dit gebied. Vandaar het belang van die MINIMAX-trial. En gelukkig vindt meer onderzoek plaats, dus het bewijs wordt breder.”
Richtlijn aangepast
In Nederland is de richtlijn al deels aangepast. “Een okselklierdissectie verrichten is eruit gehaald”, zegt Vrancken Peeters. “Het uitgangspunt is opnieuw te stadiëren na de neoadjuvante systemische therapie en daar het beleid op aan te passen. Maar daarmee ligt de vraag hoe te stadiëren nog open. Daarvoor bestaan meer markers dan alleen de jodiumbron die wij gebruiken. We zijn er nog niet uit welke stadiëringsprocedure de beste is. We wachten nog op de data over andere procedures. Maar op basis van het MARI-protocol kan dus veilig worden gede-escaleerd. De meeste klinieken doen nu nog de MARI- plus de schildwachtklierprocedure, omdat die een lagere false negative rate heeft. Als daarvan de langetermijnresultaten hetzelfde zijn als die van de procedure die wij in het Antoni van Leeuwenhoek toepassen, is die schildwachtklierprocedure dus niet meer nodig.”
Er is ook onderzoek gedaan naar de mogelijkheid alleen de schildwachtklierprocedure te doen. “Daarover zijn al wat data”, zegt ze, “ook die wijzen in de richting van lage aantallen okselrecidieven. Het lijkt elkaar dus allemaal niet zo veel te ontlopen. Er komt steeds meer bewijs dat de okselklierdissectie niet de belangrijkste factor is, en dus zeker niet altijd nodig. Een belangrijke constatering, want die operatie is waar de patiënt het meest tegenop ziet, vanwege de bijwerkingen die na deze operatie kunnen optreden zoals lymfeoedeem, bewegingsbeperking van de arm of pijnklachten.”
Referenties
1. Van Hemert A, et.al. J Clin Oncol 2024;42 (16_suppl):abstr 514.
2. Van Hemert A, et al. Eur J Cancer 2024;200 (suppl 1):abstr 14.
3. De Wild SR, et al. Clin Breast Cancer 2022;22:e59-e64.
Drs. Frank van Wijck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2024 vol 15 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
