In het rapport Pakketbeheer (neo)adjuvante oncologische geneesmiddelen geeft Zorginstituut Nederland handvatten en kondigt het maatregelen aan voor betere beoordeling van de effectiviteit van neoadjuvante en adjuvante behandelingen. Ook doet het aanbevelingen voor een doelmatiger inzet van deze behandelingen, vanuit de wens dat ze worden ingezet bij patiënten die er effect van hebben en om onnodig behandelen te voorkomen. Adviseurs Jolanda de Boer en Lonneke Timmers van het Zorginstituut lichten de reikwijdte van dit rapport toe.
Er komen steeds meer mogelijkheden voor de behandeling van kanker in een vroeg stadium. Soms dankzij nieuwe medicijnen, veel vaker door nieuwe indicaties voor bestaande medicijnen. Ze worden neoadjuvant en/of adjuvant ingezet, in combinatie met een operatie waarbij de tumor wordt verwijderd. De behandeling wordt ingezet om de kans op terugkeer van de kanker te verkleinen. “Het is lang niet altijd duidelijk in hoeverre die aanvullende behandeling nodig is”, zegt Lonneke Timmers. “En we werden er ook over benaderd door Zorgverzekeraars Nederland. Ook bij hen bestond onzekerheid, met name over de toegevoegde waarde van adjuvante behandelingen en over de kosten die deze met zich meebrengen. Vandaar dit rapport.”1
Op het moment dat een adjuvante behandeling wordt goedgekeurd, zijn er doorgaans nog geen mature data over het effect op de algehele overleving. Dat komt doordat de overleving vaak lang is. Daarom worden medicijnen al goedgekeurd en door het Zorginstituut beoordeeld op basis van tussentijdse resultaten met zogenoemde surrogaatuitkomsten. Timmers: “Maar we vinden het wel belangrijk dat wordt aangetoond dat de patiënt door de behandeling ook echt langer leeft. De adjuvante behandeling wordt immers juist gegeven om te zorgen dat de ziekte niet terugkeert. Daarom is het zaak bij toelating op basis van surrogaatuitkomsten direct een herbeoordeling te agenderen voor het moment dat de data over de algehele overleving beschikbaar komen.”
Meer differentiëren
“Er zijn een aantal studies uitgevoerd die bewijs leveren dat het zinnig is om de patiënt kortdurend neoadjuvant te behandelen. Jolanda de Boer: “In ons rapport hebben we referenties opgenomen naar studies die de effectiviteit daarvan laten zien. Het is belangrijk veel meer te differentiëren naar de vraag welke patiënten vervolgens een adjuvante behandeling wel of niet nodig hebben.” Timmers voegt toe: “Dat wil je als patiënt natuurlijk weten. En het is ook in maatschappelijk perspectief relevant. Het is belangrijk om effectief om te gaan met het geld dat we voor de zorg beschikbaar hebben, en ook met de beperkte personele beschikbaarheid. We moedigen daarom aan dat er zo nodig doelmatigheidsonderzoek gedaan wordt om deze differentiatie tussen patiënten te kunnen maken.”
Wat een hindernis vormt om hierover duidelijkheid te krijgen, is het gegeven dat sommige studies perioperatief van opzet zijn. “Daarin wordt dus gekeken naar het gecombineerde effect van neoadjuvante én adjuvante therapie”, zegt Timmers. “Het nadeel daarvan is dat je daaruit niet goed kunt concluderen welk deel van de behandeling effectief is. Het geeft geen inzicht in de vraag of alleen neoadjuvante behandeling wellicht net zo effectief is. Juist de adjuvante therapie is langdurig en dus veelal meer belastend voor de patiënt. Wij zijn daarom kritisch op dit soort studies; wij pleiten voor studies waarin neoadjuvante en adjuvante therapieën apart worden onderzocht.”
Europese samenwerking
Timmers verwijst naar de EU HTA--verordening die ernaar streeft de toegang tot dure en innovatieve geneesmiddelen binnen de Europese Unie te versnellen door samenwerking tussen lidstaten. “Als health technology assessment-organisaties werken we sinds dit jaar samen in de wetenschappelijke evaluatie van de effectiviteit van oncologische geneesmiddelen”, vertelt ze. “Ook willen we samen wetenschappelijk advies geven in een vroeg stadium, tegelijk met de beoordeling door de European Medicines Agency (EMA). Dit zijn natuurlijk dé momenten om dit soort studies in kwijt te kunnen. Het is goed om hierover te hebben nagedacht en er een positie in te hebben. Dat is wat we nu met dit rapport doen.”
SWP-module
Als bijlage bij het rapport heeft het Zorginstituut de module Beoordeling SWP (neo)adjuvante oncologische geneesmiddelen uitgebracht.2 “Hiermee geven we de zorgverzekeraars een handvat om met dezelfde blik als wij naar de materie te kijken”, verduidelijkt Timmers. “Het helpt ze om het criterium ‘de stand van wetenschap en praktijk’ (SWP) te kunnen toepassen bij adjuvante en neoadjuvante behandelingen. SWP-modules bieden aanvullende uitleg over de toepassing van SWP op specifieke vraagstukken. Hiermee komen we tegemoet aan de vraag van de zorgverzekeraars om hen te helpen zorgvuldig naar de beoordelingen te kijken.”
Wat het Zorginstituut in het rapport – bewust – niet heeft benoemd, is een vaste termijn waarop de herbeoordeling van een middel op basis van de data over de algehele overleving moet plaatsvinden. “De NVMO-commissie BOM heeft hiervoor in de PASKWIL-criteria tien jaar staan”, zegt Timmers. “We hebben wel nagedacht over de vraag of we een vaste termijn moesten benoemen, maar hebben daar toch van afgezien. Het is afhankelijk van de studie hoe snel die data beschikbaar kunnen komen. Maar onze oproep is dus wel: denk er direct bij het instromen van een nieuw middel over na wanneer je verwacht dat die herbeoordeling mogelijk is. Bereid je er al op voor.” Dat gebeurt nog onvoldoende, stellen beiden. De Boer: “We hebben wel recent al een herbeoordeling gedaan en een rapport uitgebracht over of PARP-remmers nog steeds vergoed kunnen worden uit het basispakket van de zorgverzekering.3 In een aantal gevallen blijken PARP-remmers geen overlevingswinst te geven, dus daarvoor geldt die vergoeding sinds 18 juni niet meer voor nieuwe patiënten.”
Cyclisch pakketbeheer
Het voorbeeld illustreert dat het Zorginstituut meer aandacht wil voor cyclisch pakketbeheer. Het wil ook dat vaker doelmatigheidsonderzoek wordt gedaan als nog onduidelijk is bij welke patiënten de meeste gezondheidswinst te verwachten is, of onderzoeken naar hoe lang een behandeling moet worden voortgezet en wat een optimale dosering is.
“Dit moet inderdaad een impuls krijgen”, zegt De Boer. “Hiervoor zijn diverse financieringsbronnen beschikbaar. Bijvoorbeeld de gerichte procedure DGM vanuit het Integraal Zorgakkoord. Maar ook vanuit de Stichting Treatmeds.”
Goed geïnformeerde patiënten
Tot slot wil het Zorginstituut betere communicatie met de patiënt als input voor samen beslissen. Het Zorginstituut verwacht van behandelaars dat ze hun patiënten goed voorlichten over de dilemma’s die rond de neoadjuvante en adjuvante behandeling bestaan.
Is hierbij de aanname dat patiënten vaker van een kostbare behandeling zullen afzien als ze goed worden geïnformeerd over de effecten en gevolgen ervan? “Dat geeft het beeld dat we dit uitsluitend willen om er geld op te besparen”, zegt Timmers. “Voor ons is van belang dat we voor de patiënt goede, passende zorg willen. We willen dat patiënten zich bewust zijn van de behandelmogelijkheden zodat ze – gelet op de kansen en de risico’s ervan – goede keuzes maken.” De Boer vult aan: “Een behandeling kan in sommige gevallen blijvende bijwerkingen geven. Het is dus belangrijk dat de patiënt zich hiervan bewust is.”
Visiestuk
In antwoord op de vraag wat de reikwijdte is van de wensen die het Zorginstituut in het rapport op een rij zet, zegt Timmers: “Zie het als een visiestuk. We leggen uit hoe we naar dit vraagstuk kijken. Concrete aspecten daarbij zijn de al genoemde module die we hebben ontwikkeld en de herbeoordelingen die we gaan doen. We kunnen op basis daarvan beslissen of we een behandeling met een bepaald medicijn wel of niet blijven vergoeden uit het basispakket van de zorgverzekering. We geven in dit rapport aan hoe we staan tegenover adjuvante, neoadjuvante en perioperatieve behandelingen en passende zorg.”
Wat het rapport beschrijft over doelmatigheidsonderzoek is vooral een oproep aan de behandelaars, stelt De Boer afsluitend. “We willen het stimuleren als middel om beter te leren voor wie welke behandeling wel of niet nog zinvol is. We hebben er bij de beoordeling van een nieuw oncologisch geneesmiddel direct al oog voor.”
Referenties
1. Pakketbeheer (neo)adjuvante oncologische geneesmiddelen. Te raadplegen via www.zorginstituutnederland.nl/documenten/2025/10/01/pakketbeheer-neoadjuvante-oncologische-geneesmiddelen
2. Module - Beoordeling SWP (neo)adjuvante oncologische geneesmiddelen. Te raadplegen via www.zorginstituutnederland.nl/documenten/2025/10/01/module-beoordeling-swp-neoadjuvante-oncologische-geneesmiddelen
3. Standpunt - Verandering vergoeding PARP-remmers voor de behandeling van eierstokkanker en borstkanker. Te raadplegen via www.zorginstituutnederland.nl/documenten/2025/06/13/herbeoordeling-parp-remmers
Drs. Frank van Wijck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2025 vol 16 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
