De SUPREMO-studie, begin november gepubliceerd in The New England Journal of Medicine, laat zien dat het veilig is om thoraxwandbestraling achterwege te laten bij patiënten met borstkanker met een intermediair risico die werden behandeld met een mastectomie. Dat is in tegenstelling tot de bevindingen van oudere studies, maar de destijds gebruikte adjuvante systemische therapie was duidelijk minder effectief dan de moderne adjuvante behandelingen. Radiotherapeut en mede-hoofdonderzoeker dr. Nicola Russell (Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam) licht de bevindingen toe.
De studies naar radiotherapie na een mastectomie waarop de huidige aanbevelingen rondom bestraling na een mastectomie zijn gebaseerd, werden inmiddels al ongeveer veertig jaar geleden uitgevoerd.1,2,3 De studies lieten zien dat bestraling na een follow-up van tien tot vijftien jaar leidde tot een lager risico op een recidief en een verbeterde algehele overleving bij stadium II- en III-borstkanker.
Maar sinds de jaren 80 heeft de adjuvante behandeling van borstkanker ingrijpende veranderingen ondergaan, waardoor lange tijd de vraag was of in het tijdperk van moderne systemische therapie nog steeds een voordeel bestaat van adjuvante bestraling. Dit leidde tot variatie in richtlijnen en praktijk wat betreft wel of niet nabestralen na een mastectomie, vooral bij intermediair-risico stadium II-tumoren (T1N1-, T2N1-, of T2N0-tumoren met ongunstige tumorkenmerken van graad 3, lymfangio-invasie of T3N0).
Met de SUPREMO-studie (Selective Use of Postoperative Radiotherapy after Mastectomy) wilden de onderzoekers, onder wie prof. Ian Kunkler (Edinburgh, Schotland) en Nicola Russell als hoofdonderzoekers, duidelijkheid krijgen of bestraling op de thoraxwand in deze subgroep nog nodig is.4 De SUPREMO-studie verschilt met de oude studies in twee opzichten: alle patiënten kregen moderne systemische therapie passend bij het tumorsubtype, en patiënten werden gerandomiseerd tussen thoraxwandbestraling alleen of geen bestraling.
Russell: “Patiënten werden geïncludeerd tussen 2006 en 2013 – inmiddels ook alweer bijna twintig jaar geleden – maar toen was de systemische therapie aanzienlijk verbeterd ten opzichte van de oudere trials. Daardoor was ook de algehele overleving in de SUPREMO-studie veel beter dan in de studies uit de jaren 80, met een tienjaarsoverleving van ongeveer 82% versus 55%. En tegenwoordig zijn de systemische therapieën en de diagnostiek nóg beter. Als je nu een studie zou uitvoeren, zou de overleving waarschijnlijk nog hoger liggen dan in SUPREMO.”
Geen voordeel, wel nadelen
De belangrijkste uitkomst van de studie was dat bestraling van de thoraxwand geen voordeel oplevert wat betreft de algehele overleving, ziektevrije overleving en metastasevrije overleving (zie Kader). Russell: “In de oude studies zagen we dat het risico op een lokaal recidief op de thoraxwand tussen 5 en 15% lag. Dat maakte het destijds de moeite waard om dit te proberen te reduceren, niet alleen voor de lokale controle, maar ook voor de effecten op de overleving. Maar in SUPREMO was in de niet-bestraalde groep het percentage met een lokaal recidief slechts 2,5%. We zagen wel een effect van bestraling, want in de bestraalde groep was het recidiefpercentage met 1,1% ongeveer gehalveerd. Maar een halvering van een al zeer laag risico weegt niet op tegen de nadelen van bestraling. Het is ook niet aannemelijk dat een winst in lokale controle van minder dan 2% kan leiden tot een overlevingswinst”
Hoewel er in de studie relatief weinig verschil was in de ernst van bijwerkingen tussen beide groepen, leidt bestraling van de thoraxwand in de praktijk geregeld tot klachten, vertelt Russell. “We weten dat bestraling leidt tot verlittekening en in de loop der jaren ontstaat atrofie van zowel de huid als de spieren. Daarbij zijn er late bijwerkingen zoals hart- en vaatziekten, longkanker en botnecrose.” Ook is het minder eenvoudig om borstreconstructies uit te voeren na bestraling. “Dit soort zaken zie je niet terug in de overlevingscijfers en uitkomsten, maar ze kunnen wel leiden tot aanzienlijke ziektelast.”
Commentaar
In een gelijktijdig gepubliceerd commentaar op de studie stelt de commentator dat het bij de interpretatie van de SUPREMO-resultaten van belang is dat een okselklierdissectie tegenwoordig niet langer standaard is.5 In SUPREMO bestond behandeling van de oksel bij kliermetastasen uitsluitend uit okselklierdissectie; bestraling van de oksel was niet toegestaan. Zij merkt op dat nog niet duidelijk is wat het effect is van het weglaten van radiotherapie op de thoraxwand als de oksel behandeld wordt met regionale radiotherapie, aangezien dit laatste vooral is onderzocht bij patiënten die geen mastectomie ondergingen.
Russell is het hier niet mee eens: “In de praktijk wordt bestraling van de regionale lymfeklieren gecombineerd met bestraling van de thoraxwand – ook wel postmastectomie-radiotherapie genoemd. Traditioneel vormde dit één pakket. SUPREMO keek echter naar één specifiek onderdeel hiervan. Er moet dus als het ware een knop worden omgezet in het denken hierover; veel mensen hebben nog steeds het idee dat als er een indicatie is voor bestraling van de lymfeklieren na een borstamputatie, je ook de hele regio inclusief de borstwand moet bestralen. Maar tegenwoordig kun je met meer doelgerichte radiotherapie de lymfeklieren bestralen zonder de thoraxwand te bestralen.”
Ook op de kritiek dat de SUPREMO-resultaten niet van toepassing zouden zijn op borstkankerpatiënten die neoadjuvant zijn behandeld, heeft Russell tegenargumenten: “Ten tijde van de inclusie in SUPREMO kregen nog maar weinig patiënten neoadjuvante chemotherapie. Sommigen zeggen daarom dat de bevindingen niet relevant zijn voor die groep, maar dat vind ik niet terecht. Veel van de patiënten in SUPREMO waren oestrogeenreceptor-positief, en deze groep bereikt zelden een complete remissie na neoadjuvante chemotherapie. Bovendien weten we inmiddels dat neoadjuvante behandeling een vergelijkbare overleving geeft als adjuvante behandeling; door de neoadjuvante aanpak weet je alleen beter in welke prognostische groep iemand valt. Wat mij betreft geldt dat voor alle patiënten bij wie de verwachte tienjaarsoverleving hoger dan 80% is, er geen winst te verwachten is van het toevoegen van lokale thoraxwandbestraling.”
De SUPREMO-onderzoekers concluderen in het artikel dat hun resultaten de hypothese ondersteunen dat het overlevingsvoordeel van lokale behandeling afneemt naarmate systemische therapie effectiever wordt. Russell: “In de afgelopen decennia is de systemische therapie zó veel verbeterd dat niet alleen het uitzaaiingsrisico kleiner is, maar ook het risico op een lokaal recidief. Dat zien we nu ook bij patiënten die een mastectomie ondergaan.” Toch verwacht Russell dat thoraxwandbestraling wereldwijd in deze setting maar langzaam zal verdwijnen: “In Nederland wordt hier al vrij terughoudend mee omgegaan, maar in de Verenigde Staten bijvoorbeeld verwacht ik dat ze nog geruime tijd locoregionaal zullen blijven bestralen voor stadium II-ziekte met intermediair risico.”
Referenties
1. Overgaard M, et al. Lancet 1999;353:1641-8.
2. Overgaard M, et al. N Engl J Med 1997;337:949-55.
3. Ragaz J, et al. N Engl J Med 1997;337:956-62.
4. Kunkler, I, et al. N Engl J Med 2025;393:1771-83.
5. De Boniface, J. N Engl J Med 2025;393:1852-3.
Drs. Twan van Venrooij, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2025 vol 16 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
Gelijke overleving met en zonder thoraxwandbestraling
In de SUPREMO-studie werden patiënten met intermediair-risico borstkanker die met een mastectomie waren behandeld, gerandomiseerd naar bestraling van de borstwand (40-50 Gy; n = 808) of geen bestraling (n = 799). Na een mediane follow-up van 9,6 jaar bleek de algehele overleving vrijwel gelijk: 81,4% met bestraling versus 81,9% zonder bestraling.4