Diagnostiek bij prostaatkanker is balanceren tussen twee uitersten: aan de ene kant moeten onnodige biopten zoveel mogelijk worden vermeden, aan de andere kant moet de kans om significante tumoren te missen minimaal zijn. In de SPROUT-studie wordt onderzocht of het herhalen van de MRI in plaats van een direct biopt bij mannen met een intermediair risico op significante prostaatkanker leidt tot minder overdiagnostiek zonder dat de kans op het missen van relevante tumoren toeneemt. Arts-onderzoeker drs. Vera Sweere, werkzaam in het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein, en dr. Roderick van den Bergh, uroloog en onder meer werkzaam als associate professor in het Erasmus MC te Rotterdam, lichten deze studie toe.
Door de vergrijzing en het vaker testen neemt het aantal verwijzingen van mannen met een verhoogde PSA-waarde in Nederland toe. In 2024 werden ruim 15.200 nieuwe gevallen van prostaatcarcinoom gediagnosticeerd.1 Radicale behandelingen veroorzaken vaak bijwerkingen, zoals erectieproblemen, darmproblemen en incontinentie. Cruciaal is het daarom om klinisch significant en niet-significant prostaatcarcinoom te onderscheiden. Bij prostaatkanker is diagnostiek balanceren tussen het vermijden van overdiagnostiek en het missen van significante tumoren. Volgens de huidige richtlijnen kan het risico op significante prostaatkanker worden ingeschat met een PSA-bepaling, een risicowijzer en een MRI-scan. Is dat risico verhoogd, dan wordt vaak een biopt genomen. Met de toevoeging van MRI aan de diagnostiek sinds 2015 is de kans op het vinden van een niet-significante prostaattumor bij een biopt afgenomen. “Toch is hier nog verdere verbetering mogelijk”, zegt Roderick van den Bergh, die ook werkt in het Franciscus Gasthuis en het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam.
Intermediair risico
Hoe groter het vooraf ingeschatte risico op prostaatkanker, hoe groter logischerwijs de kans dat een biopt een significante tumor uitwijst. Vera Sweere: “Bij mannen met een hoog risico – een PIRADS (Prostate Imaging Reporting & Data System)-score van 5 op grond van de op MRI-opnamen waargenomen laesies – is die kans ongeveer 80%. Bij mannen met een intermediair risico – een PIRADS-score van 3 of een PIRADS-score van 4 met een PSA-dichtheid van ≤0,15 ng/ml/cm3 – is de kans om een significante tumor te vinden na een biopt veel lager: 25-30%. Bij de meeste mannen met een intermediair risico wordt dus geen of een niet-significante tumor gevonden, waarbij behandeling niet nodig is. Het uitvoeren van een biopt heeft hen dan onnodig belast.”
Beslissing vooruitschuiven
Van den Bergh: “Een biopsie wil je het liefst vermijden; mannen zitten hier niet op de wachten, het is een onprettige ervaring. Daarnaast geeft de klassieke biopsiemethode risico op infecties die soms lang kunnen aanhouden. Daarom willen we toe naar biopten waar je echt wat uithaalt. We willen de balans tussen onnodige biopten én het niet missen van significante kanker bij mannen met een intermediair risico scherper gaan krijgen. Nu is de keuze bij een man met een verhoogd risico op prostaatkanker zwart-wit: wel of geen biopt. Wij willen deze beslissing voor een bepaalde groep vooruitschuiven in de tijd en in de gaten houden hoe de prostaatafwijking die op de MRI-opnamen is gezien zich in de tijd ontwikkelt, zonder al een biopsie te doen.”
Omdat prostaatkanker slechts langzaam groeit, zijn bij uitstel van een biopsie geen problemen te verwachten, geeft Sweere aan. “In twee gerandomiseerde klinische studies – de PIVOT- en de PROTECT-trial – is aangetoond dat monitoring van prostaatcarcinoom in plaats van direct behandelen niet samenhing met een toename van aan prostaatcarcinoom gerelateerde mortaliteit.2,3 Een negatief effect op de oncologische uitkomsten lijkt dus bij mannen met een PIRADS-score van 3 of een PIRADS-score van 4 met een PSA-dichtheid van ≤0,15 ng/ml/cm3 onwaarschijnlijk. Ook onderzoek in de COVID-19-periode heeft aangetoond dat vertraging van de behandeling geen nadelige oncologische uitkomsten had bij mannen met een intermediair verhoogd risico op significante prostaatkanker.”4
SPROUT-studie
Deze achtergrondinformatie vormt het fundament voor het SPROUT-onderzoek, dat naar verwachting in april 2025 van start gaat. De studie is single arm, prospectief en niet gerandomiseerd. SPROUT staat voor ‘Sequential imaging for suspicion of Prostate cancer Reducing Overdiagnosis and Unnecessary biopsy with Timely diagnosis of significant cancer’. “Sprout is een metafoor voor het ontspruiten van een mogelijk significante tumor in de loop van de vierjarige follow-upperiode van de studie”, zo verklaart Van den Bergh het acroniem van de studie. In deze studie zullen 503 mannen van 18 jaar en ouder worden geïncludeerd die op grond van de MRI-uitslag en/of de PSA-dichtheidsbepaling een intermediair risico hebben op significante prostaatkanker.
Zes Nederlandse ziekenhuizen (zie Kader) doen mee aan deze studie, waarvan Sweere de coördinerend onderzoeker is en Van den Bergh als supervisor fungeert. “In tegenstelling tot de gangbare praktijk waarbij meteen een biopt gedaan wordt, doen wij geen biopt en gaan wij deze mannen volgen door elk half jaar de PSA-waarde te bepalen en jaarlijks een MRI-scan te doen”, licht Sweere toe. Bij mannen met een intermediair risico op grond van de MRI-opnamen en PSA-dichtheid zijn er grofweg drie scenario’s, schetst Van den Bergh. “De op de MRI-opnamen gevonden afwijkingen verdwijnen in de loop van de tijd, ze blijven stabiel of ze groeien waardoor toch besloten wordt tot een biopt. Door de strakke follow-up in onze studie is de kans om significante tumoren te missen klein. Ons protocol lijkt misschien een toename aan MRI-scans op te leveren, maar we verwachten dat er hierdoor veel minder active surveillance-patiënten zullen zijn.”
Uitkomstmaten
Primaire uitkomstmaten van de studie zijn de veiligheid en de effectiviteit van de genoemde follow-upstrategie. “Bij de veiligheid wordt gekeken of er door deze strategie niet méér significante tumoren worden gemist dan bij de nu gebruikelijke procedure, op basis van non-inferioriteit”, zegt Sweere.
Tijdens de studie worden biopsieën alleen uitgevoerd als de afwijking in de prostaat getransformeerd is naar een hoog-risicostatus (PIRADS 4 plus een PSA-dichtheid >0,15 ng/ml/cm3 of PIRADS 5). Een validatiebiopsie aan het einde van de studie – na 48 maanden – wordt uitgevoerd bij alle mannen die er geen kregen tijdens de studie en bij wie één of meerdere laesie(s) zichtbaar zijn (PIRADS ≥3) aan het einde van de studieperiode.
“Voor de effectiviteit wordt het aantal biopten dat negatief is of niet-significante tumoren aantoont tijdens de follow-up vergeleken met dit aantal tijdens de follow-up plús het aantal negatieve of niet-significante biopten bij het einde van de studie. Onze hypothese is dat we met onze follow-upstrategie even goed significante tumoren op kunnen sporen als met het huidige diagnostische beleid, terwijl onnodige biopsieën en overdiagnostiek van niet-significante tumoren zullen afnemen. Dit zal naar verwachting de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven verbeteren en de kosten laten afnemen”, aldus Sweere.
Referenties
1. Prostaatkanker. Te raadplegen via www.vzinfo.nl/prostaatkanker
2. Hamdy FC, et al. N Engl J Med 2023;388:1547-58.
3. Wilt TJ, et al. J Natl Cancer Inst Monogr 2012;2012:184-90.
4. Diamand R, et al. World J Urol 2021;39:1789-96.
Drs. Marc de Leeuw, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2025 vol 16 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
