Een PET-scan in combinatie met injectie van een beeldvormende stof – [18F]FES – brengt oestrogeenreceptor-positieve borsttumoren in beeld. Dit kan helpen bij het oplossen van diagnostische dilemma’s als aanvulling op of vervanging van biopsieën en conventionele beeldvorming. Een nieuwe internationale richtlijn voor de toepassing van [18F]FES-PET moet goede patiëntenzorg faciliteren en verder onderzoek stimuleren. Prof. dr. Erik de Vries, hoogleraar Translationele moleculaire beeldvorming aan de Rijksuniversiteit Groningen/UMC Groningen, en dr. Michel van Kruchten, internist-oncoloog in het UMC Groningen, werkten mee aan deze richtlijn en vertellen er meer over.
Ongeveer 70% van de tumoren bij borstkanker heeft op het moment van de diagnose oestrogeenreceptor (ER)-expressie. De mate van ER-expressie van een tumor biedt zowel prognostische als predictieve informatie en beïnvloedt de behandelkeuze, met name het gebruik van systemische hormoontherapie, gericht tegen de oestrogeenreceptoren. Bepaling van de ER-expressie op basis van weefselpathologie – meestal met immunohistochemische methoden – is onderdeel van de standaardzorg bij nieuw-gediagnosticeerde borstkanker.1
[18F]FES-PET
Uit onderzoek is gebleken dat de ER-expressie accuraat kan worden bepaald met een PET-scan waarmee tumoren met ER-expressie in beeld worden gebracht met een radioactief gelabelde stof: 16α-[18F]fluoro-17ß-estradiol ([18F]FES). De onderbouwing voor het gebruik van [18F]FES-PET in het kader van diagnostiek en bij het kiezen van een behandeling bij ER-positieve borstkanker komt uit een aantal single-centerstudies en meer recent uit enkele prospectieve multicenterstudies. Op grond van deze studies is [18F]FES-PET goedgekeurd voor klinisch gebruik door de regelgevende instanties in Frankrijk en de Verenigde Staten.
Diverse studies laten zien dat met kwalitatieve en kwantitatieve [18F]FES-PET-scans de respons op hormoonbehandeling voorspeld kan worden bij patiënten met ER-positieve tumoren en dat deze techniek ook meer inzicht kan bieden in de kenmerken van de ziekte, zoals heterogeniteit. Recente studies wijzen erop dat [18F]FES-PET ook kan helpen bij de stadiëring van invasieve lobulaire borstkanker en laaggradige, ER-positieve, ductale tumoren en soms kan dienen als vervanging voor een biopsie.1 “Maar er staan nog veel onderzoeksvragen open”, zegt Michel van Kruchten.
Richtlijn
Ook al zijn er nog vragen te beantwoorden, de literatuur is duidelijk over de toegevoegde waarde van [18F]FES-PET bij diagnostische dilemma’s en behandeling van gemetastaseerde borstkanker. “In de literatuur was al een aanzet gedaan tot een nieuwe richtlijn, maar nu is er een officiële richtlijn uitgebracht, bekrachtigd door zowel de European Association of Nucleair Medicine (EANM) als de Amerikaanse Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging (SNMMI)”, zegt Erik de Vries. Deze richtlijn is in juni 2023 gepubliceerd onder de naam ‘SNMMI Procedure Standard/EANM Practice Guideline for Estrogen Receptor Imaging of Patients with Breast Cancer Using 16α-[18F]fluoro-17ß-estradiol PET’.2 “[18F]FES-PET is door de FDA en de Franse autoriteiten goedgekeurd en beschikbaar gesteld voor standaardzorg. Daarvoor werd deze diagnostische techniek toegepast in onderzoekssetting en compassionate-use-programma’s. De tracer kan ook worden gebruikt bij andere tumoren met ER-expressie: endometrium- en ovariumcarcinoom”, zegt De Vries.
Goede patiëntenzorg en standaardisering van data
“De richtlijn die nu voorligt is vooral bedoeld om de goede kwaliteit van de patiëntenzorg te borgen én om verder onderzoek naar de toepassing van [18F]FES-PET te stimuleren”, zegt Van Kruchten. De kwaliteit van de zorg wordt bevorderd doordat de richtlijn artsen het beste beschikbare bewijs geeft, uitlegt waar robuuste bewijsvoering nog ontbreekt en helpt om de diagnose zo effectief mogelijk te stellen. In het kader van huidig en toekomstig multicenteronderzoek is het van belang dat beeldvorming met [18F]FES-PET gestandaardiseerd plaatsvindt, waarbij de kwaliteit van de procedure is gegarandeerd. Ook precisie, accuraatheid en reproduceerbaarheid zijn van belang om consistente patiëntendata te genereren. De richtlijn geeft hiervoor aanwijzingen.1
Techniek
Hoe wordt deze diagnostische methode toegepast? “De patiënt krijgt het tracermolecuul ingespoten. Deze radioactieve stof verspreidt zich vervolgens door het lichaam. Zijn er ER-positieve tumorlaesies, dan bindt deze stof daaraan, en zo niet, dan wordt [18F]FES weer uitgescheiden. Na een wachttijd van ongeveer een uur is met de PET-scan aan te tonen of en waar zich ER-positief tumorweefsel bevindt”, vertelt De Vries. “Overigens is deze techniek op zich niet nieuw. In de jaren 80 van de vorige eeuw werd [18F]FES-PET al ontwikkeld om uitzaaiingen van borstkanker te detecteren, maar dat was een onjuiste toepassing. Omdat metastasen heterogeen kunnen zijn wat betreft ER-expressie, moet [18F]FES-PET vooral gebruikt worden om uitzaaiingen te karakteriseren. Deze techniek is minder geschikt om álle metastasen te detecteren.
“Op dit moment zijn er twee centra in Nederland waar de radioactieve tracer [18F]FES wordt geproduceerd: het UMC Groningen en het Amsterdam UMC, locatie VUmc. “Patiënten die in aanmerking komen voor deze diagnostiek komen in principe naar een van deze centra. Transport van de tracer naar een perifeer ziekenhuis is in theorie ook mogelijk, mits dat ziekenhuis binnen een reisafstand van ongeveer twee uur ligt in verband met de korte halfwaardetijd van 110 minuten”, zegt De Vries.
Klinische indicaties
Bij welke klinische indicaties wordt [18F]FES-PET toegepast? Van Kruchten: “In het UMC Groningen gebruiken we deze techniek nu al bijna vijftien jaar, bijvoorbeeld bij diagnostische dilemma’s. Denk aan een patiënt met twee verschillende primaire tumoren in de voorgeschiedenis, waarvan één een ER-positief mammacarcinoom is. Als zo’n patiënt metastasen ontwikkelt, maar een biopt is niet goed mogelijk wegens de locatie van de metastase, dan kan [18F]FES-PET uitkomst bieden. Of als een patiënt met ER-positieve borstkanker in de voorgeschiedenis klachten ontwikkelt, maar met conventionele beeldvorming niet duidelijk wordt of er metastasen aanwezig zijn, ook dan kan [18F]FES-PET vaak het antwoord geven. Het grote voordeel van [18F]FES-PET ten opzichte van biopsieën is dat dit een niet-invasieve techniek is. Eén scan geeft een overzicht van de ER-expressie in alle metastasen in het lichaam. Een biopt geeft daarentegen informatie over meerdere kenmerken van de tumor, maar slechts via een klein stukje weefsel uit één metastase. [18F]FES-PET werkt dus vooral aanvullend op biopsieën en kan in het geval van een contra-indicatie voor een biopsie dienen als vervanger.”
Prognostisch en predictief
[18F]FES-PET heeft verder als voordeel dat dit kan worden gebruikt om zowel prognostische als predictieve informatie te verschaffen, geeft Van Kruchten aan. “We weten dat patiënten met een ER-positieve borsttumor een betere prognose hebben. Ook zien we dat ER-expressie verloren kan gaan tijdens het normale ziektebeloop. Het herevalueren van de ER-status en het bepalen van ER-heterogeniteit tussen verschillende metastasen kan inzicht geven in hoe zinvol het nog is om een volgende lijn endocriene therapie te geven. Ook kan je met [18F]FES-PET het antitumoreffect van hormoontherapie met middelen als tamoxifen en fulvestrant volgen. Omdat deze middelen met [18F]FES concurreren voor de ER, geeft een [18F]FES-PET-scan tijdens behandeling een maat voor de bezettingsgraad van de ER. Dit laatste wordt momenteel vooral in onderzoekssetting toegepast.”
Onderzoeksvragen
Nu kunnen behandelbeslissingen nog niet worden genomen puur op geleide van [18F]FES-PET, zegt Van Kruchten. “Daarvoor is meer onderzoek nodig. Zo zien we binnen één persoon regelmatig zowel ER-positief als ER-negatief tumorweefsel (heterogeniteit). Daarbij kan ER-positiviteit in de loop van de tijd afnemen. Vanaf welk percentage ER-positief weefsel hormoontherapie nog steeds effectief is, en hoe patiënten met ER-heterogeniteit optimaal behandeld kunnen worden, zijn vragen die in de toekomst nog beantwoord moeten worden. Zeker gezien de matige respons op tweede- of derdelijns endocriene therapie zou je eigenlijk willen weten bij welke patiënten hormoontherapie niet zal helpen, zodat je deze stap in de behandeling kunt overslaan. Om dit goed uit te zoeken is er behoefte aan grote, internationale, gerandomiseerde multicenterstudies die laten zien of de behandeluitkomsten daadwerkelijk beter worden wanneer bij patiënten een [18F]FES-PET-scan wordt gemaakt.”
Referentie
1. Mankoff D, et al. J Nucl Med 2024;65:221-3.
2. SNMMI Procedure Standard/EANM Practice Guideline for Estrogen Receptor Imaging of Patients with Breast Cancer Using 16α-[18F]Fluoro-17β-Estradiol PET. Te raadplegen via snmmi.org/Web/Clinical-Practice/Procedure-Standards/Standards/SNMMI-Procedure-Standard-EANM-Practice-Guideline-for-Estrogen-Receptor-Imaging-of-Patients-with-Brea
Drs. Marc de Leeuw, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2024 vol 15 nummer 5
DEEL DIT ARTIKEL:
