Ziekenhuizen die chimere-antigeenreceptor-T-celtherapie geven moeten niet alleen aan de JACIE-normen voldoen, maar ook aan de kwaliteitseisen van een toenemend aantal verschillende producenten, die niet op elkaar zijn afgestemd. Dit leidt tot een enorme toename van afzonderlijke accreditaties en audits van in essentie dezelfde processen, wat veel tijd en geld kost. Internist-hematoloog dr. Suzanne van Dorp (Radboudumc, Nijmegen) en cell therapy manager en JACIE-inspecteur Kwaliteit Nick van Sinderen (Keulen, Duitsland) trekken samen met andere transplantatie- en celtherapieprofessionals aan de bel: “Dit moet efficiënter.”
In Nederland is voor ziekenhuizen die stamceltransplantaties uitvoeren accreditatie door de Joint Accreditation Committee ISCT Europe & EBMT (JACIE) wettelijk verplicht, vertelt Nick van Sinderen. “Die omvat ongeveer 1.200 normen voor het hele proces van aferese van stamcellen uit het bloed, opslag, transport en infusie. Voor chimere-antigeenreceptor (CAR)-T-celtherapie is dat proces bijna hetzelfde. Alleen worden witte bloedcellen uit het bloed gehaald in plaats van stamcellen, en wordt er aan deze witte bloedcellen een CAR toegevoegd. Vervolgens is de procedure van de infusie weer hetzelfde. Afzonderlijke controles van die processen, vanuit de JACIE én vanuit de industrie, lijken ons daarom niet nodig.”
Verschillende eisen voor dezelfde processen
CAR-T-celproducten zijn sinds 2020 niet alleen in studieverband, maar ook in de reguliere zorg beschikbaar. “Voor de meeste CAR-T-producten wordt gebruikgemaakt van een commerciële partij die de productie van de CAR-T-cellen op zich neemt”, vertelt Suzanne van Dorp. Waar het nu begint te wringen, is dat elk van de commerciële partijen – dat zijn er inmiddels vier – daarbij zijn eigen accreditaties en kwaliteitscontroles heeft.
Van Dorp: “De farmaceut komt dan langs en wil inzage in alle procedures die we hebben rondom het omgaan met celproducten. Daarnaast leggen ze hun specifieke variant van de procedures op aan het ziekenhuis. Dat is op zich niet zo’n probleem, maar dan komt er een tweede bedrijf met een ander CAR-T-celproduct die net andere eisen heeft voor het omgaan met de cellen. Zo komen er steeds meer bedrijven met eigen eisen die niet op elkaar zijn afgestemd. Niet alleen het verkrijgen van de accreditatie, maar ook de jaarlijkse audits die daarna volgen kosten ontzettend veel tijd voor veel verschillende werknemers in het ziekenhuis. Terwijl de essentie van het omgaan met celproducten, en het proces van een grondstof afnemen bij een donor of patiënt en ook weer teruggeven aan de patiënt, iets is waar veel meer ervaring mee is in de ziekenhuizen die dit al tientallen jaren doen.”
Meestal zijn de eisen die bedrijven stellen wel te bespreken, zegt Van Dorp. “Maar tot nu toe zijn er weinig aanpassingen gedaan. Grotendeels is er overlap met de JACIE-eisen, maar we kunnen niet zeggen: we zijn JACIE-geaccrediteerd, laat het ons op onze eigen gevalideerde manier doen. Voor de productie ligt de verantwoordelijkheid bij hen, maar vertrouw erop dat wij ervaren zijn in de aferese, infusie, opslag en intern transport.”
“De kern van het probleem is dat de klinische processen van aferese en infusie door de farmaceuten worden gezien als onderdeel van het productieproces. Dat is aan de ene kant te begrijpen, maar aan de andere kant zouden ze moeten zeggen: we laten het aan jullie over”, vindt Van Sinderen.
Extra belasting op de werkvloer
Naast de tijd die in accreditatie en audits gaat zitten, zorgen de verschillende werkwijzen ook voor extra belasting op de werkvloer. Van Sinderen geeft een aantal voorbeelden: “Het transport gaat via, als het goed is, getrainde koeriers met speciale boxen met materialen voor onder andere koeling tijdens transport. Het ene bedrijf doet dit de dag voor aferese en de andere tijdens of zelfs erna. Dat legt extra druk op de verpleegkundige van de aferese om te zorgen dat de cellen in elke situatie toch goed verwerkt kunnen worden. Ook werken de verschillende firma’s met verschillende systemen om patiënten in te boeken. In Keulen hebben we nu te maken met vier commerciële partijen met allemaal een eigen systeem voor het boeken van slots en registratie. Ook de instelling van de bewaartemperatuur van de teruggegeven cellen kan per farmaceut verschillend zijn, terwijl de systemen in ziekenhuizen vaak gekoppeld zijn aan een monitoringsysteem met één instelbare temperatuur. Of het registreren van de temperaturen na ontdooiing én na infusie als dit proces aan het bed gebeurt. Het zijn allemaal kleine dingetjes, die bij elkaar opgeteld veel tijd en geld kosten.” Van Dorp: “Het kost ook veel tijd om iedere keer de discussie aan te gaan over dingen die heel onnodig lijken en niet logisch of praktisch zijn.”
Oproep tot harmonisatie
Daarom roepen Van Sinderen en Van Dorp, samen met prof. dr. Christof Scheid (Keulen) en dr. Marten Nijziel (Catharina Ziekenhuis, Eindhoven) in een opiniestuk op tot harmonisatie van de JACIE-kwaliteitsnormen en de normen voor CAR-T-celtherapie uit de industrie.1 “De JACIE-normen veranderen ook met betrekking tot immuuneffectorcellen. De industrie zou daar ook een rol in kunnen spelen om advies te geven, zodat we met zijn allen straks één norm hebben. Iedereen stelt de patiënt op de eerste plaats. Dan moet je je ook realiseren dat het team rondom die patiënt daarbij hoort. Als je het team rondom de patiënt goed faciliteert, help je ook de patiënt”, aldus Van Sinderen.
Van Dorp: “De behoefte aan controle komt voort uit hetzelfde doel: de kwaliteit van die producten. Maar de samenwerking daarin kan beter. Daar is in Europa al een initiatief toe genomen vanuit de European Hematology Association (EHA) en EBMT in de vorm van de GoCART-coalitie, waarin wordt gekeken hoe de zorg rond CAR-T-celtherapie kan worden verbeterd. Een groot doel daarbinnen is harmonisatie en het gebruik van JACIE als onderdeel van de CAR-T-accreditatie. Daarbij zitten ook verschillende farmaceuten aan tafel.” “Wij vragen nu ook aandacht voor de operationele zaken, dingen die aan het bed gebeuren, die zijn daarbij nog onderbelicht”, vindt Van Sinderen.
Vertrouwen in expertise
Meer vertrouwen in de bestaande expertise van ziekenhuizen is hard nodig, vinden beiden. Van Sinderen: “Mensen die komen auditeren, hebben vaak niet hetzelfde kennisniveau, en dat is prima, maar het moet niet zo zijn dat zij dan gaan bepalen wat er moet gebeuren.” Dat verschil in kennis en ervaring speelt ook bij verplichte trainingen die bedrijven geven over de bijwerkingen van CAR-T-celtherapie. Van Dorp: “Na vijf jaar weten we wel hoe we de bijwerkingen van CAR-T-cellen moeten behandelen. Maar toch moet ik elke keer weer opnieuw die training krijgen wanneer we met een nieuwe partij zaken gaan doen, waarin het wordt uitgelegd door iemand die daar in de praktijk geen ervaring mee heeft.”
Momenteel wordt vanuit de GoCART-coalitie ook gewerkt aan een soort handboek met een algemene training voor centra die CAR-T-celtherapie gaan gebruiken. “Dat zou voldoende bewijslast moeten zijn dat je dit kan”, aldus Van Dorp.
Uitwisseling van informatie
Wat hiernaast speelt is het gebrek aan uitwisseling van informatie. “We horen bijvoorbeeld niet terug wat de precieze specificatie is van de cellen die we aanleveren. Dit is een groot ontbrekend onderdeel van alle aspecten die belangrijk zijn, waarom een CAR-T-celbehandeling wel of niet werkt bij een patiënt. Dit is ook een van de drijfveren waarom we graag zelf in academische centra de productie willen gaan doen”, aldus Van Dorp. Van Sinderen vult aan: “Het uitwisselen van data is een wezenlijk onderdeel in het kwaliteitsdenken: het is plan, do, check, act, maar zonder informatie valt check en act weg, en is een continu verbeteringsproces niet mogelijk.”
Van Dorp heeft veel bewondering voor de efficiëntie waarmee commerciële partijen de productie van CAR-T-celtherapie hebben opgepakt en uitgerold. “Voor de productie van dit soort behandelingen op grote schaal kunnen we niet zonder hen. Maar ik denk dat het voor allebei de partijen veel efficiënter kan door meer gebruik te maken van en te vertrouwen op elkaars expertise.”
Referentie
1. JACIE en CAR-T’s: Tijd voor harmonisatie? Te raadplegen via www.linkedin.com/posts/nick-van-sinderen-78a100a_jacie-en-car-t-tijd-voor-harmonisatie-activity-7206143613079048193-1rQm/?originalSubdomain=nl
Dr. Astrid Danen, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2024 vol 15 nummer 5
DEEL DIT ARTIKEL:
