In tegenstelling tot andere Europese landen speelt in Nederland nog discussie tussen behandelaars en zorgverzekeraars over de vergoeding van 177Lu-PSMA-radionuclidetherapie. Nucleair geneeskundigen dr. Daniela Oprea-Lager en prof. dr. James Nagarajah (beiden Radboudumc, Nijmegen) beschrijven het veld waarin deze discussie zich afspeelt.
Ziekenhuizen hebben inmiddels ervaring met het behandelen van patiënten met prostaatkanker met 177Lu-PSMA. Daniela Oprea-Lager is als voorzitter van het PSMA forum Nederland betrokken bij het beantwoorden van vragen die Zorginstituut Nederland heeft over het 177Lutetium-PSMA-617 dat nu in de sluis van dure geneesmiddelen zit. “Voor de toepassing ervan in de klinische praktijk wordt uitgegaan van wat in de VISION-trial als uitgangspunt wordt genomen, namelijk in de vierde lijn”, zegt ze.1
Maar er is wel sprake van discussie met de zorgverzekeraars, voegt James Nagarajah hieraan toe. “Namelijk over de vraag of het al vergoed moet worden voor de behandeling met cabazitaxel, of pas na die behandeling”, zegt hij. “De zorgverzekeraars stellen zich op het standpunt dat het pas na de behandeling met cabazitaxel voor vergoeding in aanmerking moet komen, maar dat is niet in overeenstemming met de conclusies uit de VISION-trial. De discussie hierover wordt in veel andere Europese landen al niet meer gevoerd, en daar wordt de toepassing inmiddels – in overeenstemming met VISION – voor cabazitaxel vergoed. Ik zie het ook niet als een patiëntvriendelijke discussie. Als je het na cabazitaxel positioneert, kun je er minder patiënten mee behandelen, wat betekent dat het een kostenargument is. Het zou in de discussie over de kwaliteit van leven moeten gaan.”
Vergelijkende studie
Daarnaast is er de Australische TheraP-trial om rekening mee te houden, stellen beiden, een vergelijkende fase 2-studie tussen Lutetium-PSMA-617 en cabazitaxel.2 Oprea-Lager: “In de Lutetium-PSMA-617-groep was sprake van een langere progressievrije overleving, een significante PSA-respons – daling van de PSA-waarde van meer of gelijk aan 50% – in 66% van de gevallen en evident minder bijwerkingen.”
Internist-oncologen vinden dat op deze studie wat af te dingen valt, stelt Nagarajah, omdat PSA-reductie als primaire uitkomstmaat is genomen. “PSA-reductie is weliswaar niet de beste primaire uitkomstmaat”, zegt hij, “maar toch ben ik het niet met hun kritiek eens. Het gaat om patiënten die minder dan een jaar te leven hebben. Daarbij kun je je afvragen wat het belangrijkst is voor deze patiënten. Voor mij is dat kwaliteit van leven.”
Patiëntaantallen
In de discussie over de vergoeding van de PSMA-therapie speelt uiteraard de vraag hoeveel patiënten er op jaarbasis voor in aanmerking kunnen komen. “Juist die vraag is niet eenvoudig te beantwoorden”, zegt Oprea-Lager. “Dit vaststellen begint met de vraag aan de collegae urologen en internist-oncologen hoeveel patiënten met castratieresistente prostaatkanker zij hebben. De volgende vraag is hoeveel van deze patiënten vanwege neuropathie of andere bijwerkingen niet in aanmerking komen voor chemotherapie, en hoeveel patiënten de chemotherapie zelfs weigeren. 177Lu-PSMA-therapie is dan een alternatief, omdat dit vaak met minder bijwerkingen, bijvoorbeeld neuropathie, geassocieerd wordt. Maar dan nog moet de patiënt wel een bepaalde mate van PSMA-expressie hebben op een diagnostische PSMA-PET-scan. Een exact getal is dus niet zo eenvoudig te bepalen.”
Ziekenhuizen moeten aan bepaalde eisen voldoen om de 177Lu-PSMA-therapie te kunnen geven. Oprea-Lager: “Het ziekenhuis moet beschikken over voldoende expertise op dit gebied, en over een behandelkamer die de patiënt, het personeel en de omliggende afdelingen voldoende veiligheid biedt.” Wat hierbij een rol speelt, vult Nagarajah aan, is dat de urine van de patiënt tot twaalf uur na de bestraling radioactief blijft. In ons ziekenhuis kiezen we ervoor om de patiënt na de behandeling een dag opgenomen te houden. De verwachting is dat de behandeling vaker in dagbehandeling zal gaan plaatsvinden, met zes uur als kritische tijd.” Uitgaan van die kritische tijd – en dus kiezen voor dagbehandeling – kan ook worden toegepast om de stralingslimiet voor het personeel te beperken en kosten te besparen, vult Oprea-Lager aan.
Alternatieve compounds
Lutetium-PSMA-617 is niet meer de enige vorm voor 177Lu-PSMA-therapie. Ziekenhuizen kunnen zelf immers als alternatief 177Lu-PSMA-I&T produceren. Nagarajah: “De vraag die daarbij moet worden beantwoord is of beide vormen volledig equivalent zijn. Ik ben van mening dat nog onvoldoende literatuur beschikbaar is die dit bevestigt. Er zijn een paar retrospectieve studies, maar we zijn nog niet zo ver dat we met zekerheid kunnen zeggen dat alles wat met 177Lu-PSMA-617 kan ook met 177Lu-PSMA-I&T mogelijk is. We wachten op de resultaten van de SPLASH-trial.3 Er is ook nog geen protocol voor therapie met 177Lu-PSMA-I&T. Het ene ziekenhuis biedt het elke twee weken, het andere hooguit eens in de zes weken. Ik ben er geen voorstander van dat elk ziekenhuis het doet zoals het denkt dat goed is.”
Inmiddels is er ook een derde alternatief in de vorm van 177Lu-Rh-PSMA. “Met deze compound zijn pas net de eerste fase 1-studies in voorbereiding”, zegt Nagarajah hierover. “De plaatsbepaling van deze variant is nog onduidelijk.”
Plaatsbepaling
Los van de vraag met welke van deze drie compounds de therapie kan worden gegeven, is het toch vooral de positionering van de therapie in het prostaatkankerbehandelingstraject waarom het gaat, stelt Oprea-Lager. “Het is onze voorkeur dat de therapie niet pas aan het einde van de rit wordt gepositioneerd, maar al eerder in het ziektebeeld, als het beenmerg van de patiënt nog voldoende reserve heeft en de patiënt een optimale toestand heeft om de behandeling aan te kunnen. Het kan misschien het verschil tussen curatie en palliatie maken. Niet alleen in de castratieresistente setting dus, maar ook bij hormoonsensitieve of -naïeve prostaatkanker. Er zijn aanwijzingen vanuit de lopende studies dat de therapie dan effectiever is en ook in mindere mate xerostomie geeft, een typische bijwerking van 177Lu-PSMA-therapie.”
De zorgverzekeraars zullen dit wel als een probleem zien, omdat het betekent dat meer patiënten PSMA-therapie gaan ontvangen, verwacht Nagarajah. “Om die reden is het goed dat er inmiddels meer bedrijven zijn die compounds ontwikkelen”, zegt hij. “Nadeel van 177Lu-PSMA-I&T is wel dat niet alle ziekenhuizen in staat zullen zijn om het in voldoende hoeveelheden te produceren om aan de vraag te kunnen voldoen.”
Zeker een punt van aandacht, zegt Oprea-Lager afsluitend. “Het mag niet zo zijn dat vijf ziekenhuizen het kunnen produceren en dus de therapie kunnen aanbieden. Voor ons staat de beschikbaarheid voorop voor alle patiënten in Nederland die het nodig hebben.”
Referenties
1. Sartor O, et al. N Engl J Med 2021;385:1091-103.
2. Hofman M, et al. Lancet 2021;397:797-904.
3. Lantheus and POINT Biopharma Announce Positive Topline Results from Pivotal SPLASH Trial in Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. Lantheus Holdings, Inc. Te raadplegen via antheusholdings.gcs-web.com/news-releases/news-release-details/lantheus-and-point-biopharma-announce-positive-topline-results
Drs. Frank van Wijck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2024 vol 15 nummer 5
DEEL DIT ARTIKEL:
