Prof. dr. Pieter Tanis is in november 2023 benoemd tot hoogleraar colorectale chirurgie aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Prof. dr. Jurriaan Tuynman volgde in mei 2024 met zijn benoeming aan het Amsterdam UMC tot hoogleraar colorectale chirurgische oncologie. Beiden hielden recent hun oratie. Tuynman onder de titel Colorectale chirurgische oncologie: van kunst naar kunde, Tanis met als titel Interdisciplinaire optimalisatie. Verschillende invalshoeken, maar in de doelen die ze zichzelf hebben gesteld met hun hoogleraarschap overheersen de overeenkomsten.
Jurriaan Tuynman stelde in zijn oratie dat chirurgie de kern van een in opzet curatieve behandeling van darmkanker blijft zo lang medicatie nog geen genezing biedt. Pieter Tanis stelde in zíjn oratie dat het antwoord op de vraag van de patiënt ‘Dokter, is daar niet een pilletje voor?’ soms echt wel ja is. Dat klinkt een beetje als uiteenlopende opvattingen, maar dat is schijn. “We zitten hierin echt op één lijn”, zegt Tanis. “Chirurgie speelt in de niet-gemetastaseerde setting nog steeds een grote rol. Het punt is dat er veel aandacht is gekomen voor zogenoemde orgaansparende alternatieven. Daardoor is een beetje ondergesneeuwd geraakt dat het wegnemen van de tumor nog steeds belangrijk is.”
De tendens om chirurgie te vermijden heeft een keerzijde, stelt Tuynman. “Een aantal van de patiënten die in de niet-gemetastaseerde setting neoadjuvant worden behandeld met chemo- of radiotherapie zal nog steeds een operatie nodig hebben als de tumor in een later stadium terugkeert. De tendens van neoadjuvante behandeling vergroot dan alleen maar de morbiditeit en daarvoor bestaat te weinig aandacht. De morbiditeit van chirurgie is duidelijk. Als de patiënt die alleen chirurgie heeft ondergaan tien jaar later een goede kwaliteit van leven heeft en geen neuropathie en dit geldt niet in dezelfde mate voor de patiënt die eerst neoadjuvant is behandeld, dan plaatst dat de waarde van orgaansparend handelen echt in een ander daglicht.”
Maar op het gebied van chirurgie is het wel zaak te beseffen dat die afhankelijk is van de uitvoering, stelt Tuynman. “En in de optimalisatie en standaardisatie van die uitvoering is beslist nog een stap te maken. Kennis over een nieuwe operatietechniek sijpelt maar heel langzaam door naar de praktijk, dat moeten we oplossen. We moeten zorgen voor betere training en educatie voor de implementatie daarvan en vervolgens toetsing door DICA of die tot de gewenste kwaliteitsverbetering leidt.” Waarbij de DICA-registraties in hun huidige vorm ontoereikend zijn, vult Tanis aan. “We hebben meer gedetailleerde data nodig om wat jij wil bereiken te laten slagen.”
Overbehandeling
Beiden stonden in hun oraties stil bij de problematiek van overbehandeling. Zien ze dit als een onderwerp voor gezamenlijke onderzoekstrajecten? “Dat zien we zeker als een opdracht”, zegt Tuynman. “We zullen ons allebei, ieder vanuit onze eigen expertise, inzetten om de overleving en de kwaliteit van leven van mensen met darmkanker te verbeteren. We werken bijvoorbeeld al samen in de TESAR-trial, we hebben die ook samen opgezet.”1
Tanis vult aan: “We werken inderdaad veel samen. In het buitenland zie je enorme concurrentie tussen centra op onderzoeksgebied. In Nederland is er daarentegen juist een sterke traditie in brede samenwerkingsverbanden. Gelukkig, want het is de enige route tot succes. Monocenterstudies zouden eigenlijk verboden moeten worden. Tegelijkertijd is het wel zo dat onderzoek op het gebied van chirurgie verre van eenvoudig is. Chirurgen schrijven geen dure geneesmiddelen voor, dus er is geen farmaceutische industrie die ons sponsort. Financiering van onderzoek is daarmee complex. Naast de gebruikelijke subsidieverstrekkers zijn we hierover nu ook in gesprek met de zorgverzekeraars, met als uitgangspunt dat we hierin goed samen kunnen optrekken.”
Toch zou het geld voor onderzoek eigenlijk uit de zorg zelf moeten komen, stelt Tuynman. “Het zou goed zijn als voor training en educatie en voor de implementatie van verbetertrajecten geld gereserveerd kon worden uit het ziekenhuisbudget”, zegt hij.
Volume en kwaliteit
Tanis stond in zijn oratie stil bij het feit dat het gebruik van volume als kwaliteitsnorm nogal eens op weerstand stuit. Hij stelt daar tegenover dat volume snelle implementatie van innovaties mogelijk maakt, efficiëntie van zorgpaden vergroot, zorgt voor voldoende blootstelling aan bepaalde pathologie voor aanpalende specialismen en deelname aan wetenschappelijk onderzoek faciliteert. “Juist vanwege die weerstand blijf ik liefst weg van discussies over het Integraal Zorgakkoord”, zegt hij. “Maar ik constateer wel dat een bepaalde concentratie onderzoek efficiënter kan maken. Als je daar alle 69 ziekenhuizen waar colonchirurgie plaatsvindt bij wilt betrekken, brengt dat grote logistieke problemen met zich mee.”
Tuynman is het met hem eens dat volume noodzakelijk is. “Maar uiteindelijk moet de discussie gaan over de kwaliteit van de behandeling”, zegt hij. “Volume is een van de criteria die die kwaliteit bepalen, maar kwaliteit is niet altijd evenredig aan volume.” Tanis erkent dit, maar merkt op: “Als je die kwaliteit in 69 ziekenhuizen moet gaan meten, nemen de betrouwbaarheidsintervallen toe. Als je het volume vergroot, verkleinen die betrouwbaarheidsintervallen en kun je beter en betrouwbaarder meten. Daarmee zeg ik niet dat we die chirurgie moeten beperken tot tien ziekenhuizen, maar er zit wel veel ruimte tussen tien en 69.”
Hoe dan ook gaat het niet om volume alleen, stelt Tuynman. “We moeten ook de samenwerking tussen de ziekenhuizen verbeteren”, zegt hij, “om te waarborgen dat patiënten toegang krijgen tot studies en om de patiëntenzorg daar waar mogelijk dichtbij huis te kunnen leveren. De kern is dus én volume, én kwaliteitsbewaking aan de poort én regionale – en soms, voor de zeerhoogcomplexe zorg zelfs landelijke – samenwerking.”
Gedachtenspel
Aan het slot van zijn oratie wierp Tanis de vraag op hoe de praktijk eruit zou zien als er één allround oncoloog zou zijn voor een bepaald ziektebeeld. Een darmkankerarts dus die zowel opereert als chemotherapie en radiotherapie geeft. Een interessant gedachtenspelletje, noemde hij het. “Zeker interessant”, zegt Tuynman hierover, “al zie ik het niet gebeuren. Wel is het in multidisciplinaire besluitvorming belangrijk dat je als betrokkenen van alle modaliteiten kennis hebt.”
Het was ook niet bedoeld om daadwerkelijk te implementeren, reageert Tanis. “Je geeft precies aan waar het mij om te doen was. Je moet als chirurg echt wel wat weten van chemo- en radiotherapie. Mijn doel was te benadrukken dat soms nog te veel in eilandjes wordt gedacht. We moeten echt toe naar interdisciplinaire samenwerking en daarvoor moet je van alle deelgebieden wat afweten. Dan ga je genuanceerder nadenken over de waarde van die chemo- of radiotherapie.” Het belang hiervan is duidelijk, ziet ook Tuynman. “Je kunt de uitkomsten die je met een behandeling wilt bereiken pas goed bespreken met de patiënt als je ze zelf helder hebt”, zegt hij. “En als je ook weet wat voor de patiënt de impact is van bijvoorbeeld een stoma of neuropathie. Er is gelukkig aandacht gekomen voor kwaliteit van leven, maar de meetinstrumenten ervoor kunnen nog beter. We moeten daarin nog dichter bij de individuele patiënt komen. Verschillende behandelopties kunnen vergelijkbare overlevingscijfers geven, maar tot grote verschillen leiden in kwaliteit van leven. Iemand van 80 jaar met reuma en een dementerende partner bijvoorbeeld is met een stoma de volledige zelfstandigheid kwijt. Daar is weinig aandacht voor, we steken nog te veel tijd in vragenlijsten die hierin geen inzicht bieden.”
Referentie
1. TESAR-trial. Te raadplegen via tesartrial.nl/artsen
Drs. Frank van Wijck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2025 vol 16 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
