Op 15 december jl. hield internist-oncoloog prof. dr. Agnes Jager haar oratie als hoogleraar Medische oncologie, in het bijzonder borstkanker, aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Hierin pleitte zij onder andere voor centralisatie van minder vaak voorkomende vormen van borstkanker en een genuanceerde kijk op het toelaten (en vergoeden) van nieuwe medicijnen.
Met een incidentie van ruim 15.000 nieuwe diagnoses per jaar (circa veertig per dag) en veel patiënten bij wie een standaardbehandeling mogelijk is, heet borstkanker een zogenoemde hoog-volume, laag-complexe ziekte te zijn. In de context van het Integraal Zorgakkoord betekent dit dat borstkankerzorg bij voorkeur geleverd wordt in regionale ziekenhuizen. “Die opvatting gaat echter voorbij aan het feit dat ‘de borstkanker’ niet bestaat”, stelt Agnes Jager.
“Borstkanker is een zeer heterogene aandoening. Sommige vormen of stadia daarvan zijn helemaal niet hoog-volume en zeker niet laag-complex. Zoals borstkanker bij vrouwen jonger dan veertig jaar, borstkanker bij zwangere vrouwen, triple-negatief borstkanker, oligogemetastaseerde borstkanker, borstkanker met metastasen alleen in de hersenen of lobulair borstkanker.” Voor deze vormen van kanker zou moeten gelden wat voor andere zeldzamere vormen van kanker geldt: de behandeling centreren in een beperkt aantal centra. “Deze patiënten vragen van ons andere zorg en innovatieve wetenschappelijke experimenten om zo de prognose te verbeteren. Dat bereik je niet met versplintering van zorg voor deze patiënten. Dat behoeft clustering van patiënten in een beperkt aantal centra, waardoor opbouw van kennis en expertise in deze minder voorkomende vormen van kanker mogelijk wordt. En waar wetenschappelijk onderzoek dan ook verricht kan en moet worden.”
NABON-werkgroep
In de regio van het Erasmus MC is inmiddels al ervaring opgedaan met het centraliseren van laag-volume, hoog-complexe borstkankerzorg. “We hebben met elkaar vastgesteld bij welke vormen van borstkanker wij in het Erasmus MC meerwaarde kunnen bieden, bijvoorbeeld jonge vrouwen met borstkanker. Alle andere patiënten, de spreekwoordelijke 80-jarige vrouw met een indicatie voor een standaardbehandeling, gaan naar een van de andere centra in de regio waar de zorg inhoudelijk prima en de logistiek goed geregeld is.
Via een werkgroep van de NABON gaan we aan de slag om landelijke criteria op te stellen welke borstkankerpatiënten in een gespecialiseerd centrum behandeld moeten worden. Ook zullen er criteria opgesteld moeten worden waar deze centra aan moeten voldoen, zowel op het gebied van de kwaliteit van de zorg als het opzetten en uitrollen van wetenschappelijk onderzoek. Ik hoop dat dit in de loop van dit jaar gaat lukken, zodat we als beroepsgroep zelf kunnen aangeven hoe we onze zorgverlening zo goed mogelijk gaan inbedden in de verdere uitwerking van het Integraal Zorgakkoord.”
Daarnaast is het belangrijk dat er ook in de regionale ziekenhuizen wetenschappelijk onderzoek plaatsvindt naar verdere verbetering van de zorg voor patiënten met hoog-volume, laag-complexe borstkanker, vindt Jager. “Hiervoor is een hechte samenwerking tussen de zorgverleners en onderzoekers in de regionale en academische centra nodig, waarbij de academische centra de regionale ziekenhuizen ondersteunen met hun kennis en kunde op het gebied van klinisch wetenschappelijk onderzoek.”
Toegang tot nieuwe medicijnen
Een ander heikel punt dat Jager in haar oratie aankaartte, is de toegang tot innovatieve medicijnen. “De prognose voor veel borstkankerpatiënten is de afgelopen jaren verbeterd door de komst van nieuwe, innovatieve medicijnen. Zoals HER2-gerichte medicijnen, CDK4/6-remmers, antilichaam-geneesmiddelconjugaten en immunotherapie.” Aan de toegang tot die medicijnen zijn in Nederland de afgelopen jaren in toenemende mate restricties opgelegd, aldus Jager.
“Het hele toelatingstraject van nieuwe geneesmiddelen neemt onder andere door de sluisprocedure van de overheid tegenwoordig al gauw tweeënhalf jaar in beslag. Voor sommige medicijnen wordt zelfs geen overeenkomst bereikt, waardoor het middel in Nederland helemaal niet beschikbaar komt. Terwijl het volgens de EMA en het Zorginstituut wel effectief is. Om het maar even scherp te stellen: dit uitstel, of soms zelfs afstel, kost levens, aangezien patiënten een effectieve behandeling wordt onthouden. Zo kon neoadjuvant pembrolizumab in Nederland pas 31 maanden na de registratie door de EMA worden voorgeschreven. Dat zal in Nederland binnen vijf jaar leiden tot het overlijden van 120 patiënten, die genezen zouden zijn als het middel wél direct beschikbaar was geweest.”
PASKWIL-criteria
Daarnaast is er sinds 2000 de beoordeling van nieuwe medicijnen door de beroepsgroep zelf, in casu de NVMO, via de zogeheten PASKWIL-criteria. Voldoet een nieuw middel niet aan de PASKWIL-criteria, dan adviseert het Zorginstituut de minister van VWS om het niet op te nemen in het vergoedingenpakket en worden prijsonderhandelingen niet gestart.
“In mei 2023 zijn de PASKWIL-criteria aangescherpt. Deze strengere criteria hebben, in combinatie met het vaker vastlopen van prijsonderhandelingen, tot nu toe zeer nadelige gevolgen gehad voor borstkankerpatiënten. Van de zeven innovatieve borstkankergeneesmiddelen die sinds augustus 2022 door de EMA zijn geregistreerd, is geen enkel middel in Nederland beschikbaar gekomen, terwijl dat in omliggende landen wel het geval is. Dit is mijns inziens een heel onwenselijke ontwikkeling.” Hoe dit aan te pakken? Allereerst pleit Jager voor het hanteren van gelijke effectiviteitscriteria in heel Europa ten aanzien van het vergoeden van nieuwe medicijnen. “De Nederlandse beoordeling aan de hand van de PASKWIL-criteria valt regelmatig ongunstiger uit dan die aan de hand van de ESMO-MCBS-criteria, maar ook het omgekeerde komt voor. Ik denk dat we verder komen als we in heel Europa dezelfde criteria gaan gebruiken. Dan maakt het afwijzen van een medicijn ook meer indruk op de fabrikant, aangezien het dan gaat om ruim 20% van hun afzetmarkt, tegenover 0,5% als het alleen Nederland betreft.”
Doelmatigheidsonderzoek
Van nieuwe medicijnen moet daarnaast beter worden onderzocht voor welke patiënten het middel toegevoegde waarde heeft, vindt Jager. “Fabrikanten trekken in hun registratiestudies de grens zodanig dat zoveel mogelijk patiënten voor het medicijn in aanmerking kunnen komen. Dit leidt ertoe dat het gemiddelde effect van de behandeling vaak (te) beperkt is, waardoor de kosten per gewonnen levensjaar relatief hoog uitvallen.”
Jager pleit daarom voor meer doelmatigheidsonderzoek. Zoals het ontwikkelen van predictieve biomarkers, het vergelijken van verschillende behandelstrategieën (zoals gebeurde in de SONIA-studie) en het in kaart brengen van de effectiviteit van een toegelaten medicijn in de dagelijkse praktijk. “Dit is met name rendabel als die geneesmiddelen nog maar net op de markt zijn, gelet op de hoge prijzen die er dan voor worden gevraagd. De overheid moet medicijnen die hun belofte niet waar blijken te maken de toegang tot de markt weer ontnemen of een lagere prijs afdwingen.”
Jager pleit bovendien voor het voorwaardelijk toelaten van EMA-goedgekeurde medicijnen die wel voldoen aan de ESMO-MCBS-criteria, maar (net/nog) niet aan de PASKWIL-criteria. “Die toelating moet dan gekoppeld worden aan onderzoek dat gericht is op het selecteren van de patiëntengroep die voldoende baat heeft van de nieuwe behandeling, dat wil zeggen ruim voldoet aan de PASKWIL-criteria. Essentieel daarbij is dat de farmaceutische bedrijven financieel bijdragen aan de bekostiging van dergelijke studies.”
Gezien het gepolariseerde landschap over dit onderwerp zal dit niet gemakkelijk zijn, verwacht Jager. “Het gezamenlijke belang en de urgentie om niet achterop te raken ten opzichte van andere Europese landen, maakt het zeker het exploreren waard. Ik wil mij daar in elk geval hard voor maken.”
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2026 vol 17 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
