Bij patiënten die klierpositieve borstkanker hebben en zo goed reageren op neoadjuvante systemische therapie dat ze een pathologisch complete respons bereiken, moeten de resterende okselklieren zo minimaal mogelijk behandeld worden, vindt prof. dr. Marjolein Smidt, oncologisch chirurg in het Maastricht UMC+. Een recente studie onderbouwt deze visie: bij het nalaten van een completerende okselklierdissectie blijft het risico op een okselklierrecidief erg laag. Het type gebruikte chirurgie heeft daarop dus geen invloed. Smidt plaatst deze studie in Nederlands perspectief.
In Nederland is er – in tegenstelling tot in veel andere landen – al jarenlang een trend om okselklierdissectie (OKD) zo beperkt mogelijk toe te passen bij patiënten met klierpositieve borstkanker die goed reageren op neoadjuvante systemische therapie (NST; chemo- en/of immunotherapie). “Een OKD is eigenlijk alleen van toepassing bij patiënten met oestrogeenreceptor-positieve/HER2-negatieve borstkanker met veel positieve klieren op de PET-scan voorafgaand aan de NST en die ná NST nog restziekte hebben in de schildwachtklier en/of de gemarkeerde klier”, zegt Marjolein Smidt. Als een OKD achterwege gelaten kan worden, betekent dat een afname van de morbiditeit. Recent publiceerden Montagna et al. een studie in JAMA Oncology die een bevestiging is van de Nederlandse praktijk om de completerende OKD slechts zeer terughoudend toe te passen bij patiënten die voorafgaand aan NST positieve klieren hebben, die na NST schoon zijn.1 Kernpunt van deze studie is dat ook bij het nalaten van de completerende OKD bij deze patiënten het risico op een okselrecidief zeer laag is.
“Deze studie zal in Nederland niet tot veel discussie leiden, omdat we OKD al zoveel mogelijk nalaten. Wél zou ik ervoor willen pleiten om over de hele linie van borstkankerbehandeling de behandeling te de-escaleren, niet alleen de chirurgie, mede op grond van deze studie”, zegt Smidt.
Retrospectieve analyse
Montagna en collega’s voerden een retrospectieve analyse uit van prospectief onderhouden databases van 25 kankercentra in elf landen, waaronder de Verenigde Staten, Zwitserland, Duitsland en Italië. Patiënten die aan de studie mochten meedoen hadden borstkanker T1-4/N1-3 – bewezen met biopsieën van de tumor (sentinel node lymph biopsy; SLNB) en een pCR van de kliermetastase na behandeling met NST. De respons moest bepaald zijn met SLNB of een combinatie van SLNB met selectieve verwijdering van een gemarkeerde positieve lymfeklier ofwel targeted axillary dissection (TAD).1 Bekend uit bijvoorbeeld de RISAS-studie - een TAD-like procedure – is dat de combinatie van deze procedures het aantal fout-negatieve voorspellingen van restziekte reduceert tot onder 10%.2 “Hetzelfde zien we echter terug als er bij een SLNB maar genoeg klieren verwijderd worden”, zegt Smidt.
Primaire uitkomstmaten in de studie van Montagna et al. waren de percentages okselrecidieven na drie en vijf jaar, gedefinieerd als een geïsoleerd okselrecidief of een okselrecidief in combinatie met een recidieftumor in de borst of op afstand. Secundaire uitkomstmaten waren locoregionale recidieven (LRR), invasieve recidieven (locoregionaal of op afstand) en het aantal verwijderde lymfeklieren.
In totaal werden data verzameld van 1.282 patiënten, waarvan er 1.144 voldeden aan de inclusiecriteria: patiënten bij wie klierpositieve borstkanker reduceerde tot ypNO na behandeling met NST. Bij die patiënten evalueerden Montagna et al. de oncologische uitkomsten na het weglaten van OKD. Ze keken hierbij ook of het type chirurgie – SLNB met dual tracer mapping versus TAD – bepalend is voor het risico op een okselrecidief.1
Resultaten
In totaal ondergingen 666 patiënten (85,2%) SLNB en 478 patiënten (41,8%) TAD. De mediane follow-up van het totale cohort was 3,5 jaar (IQR 2,1-5,2), deze duurde langer in de SLNB-groep (4,2 jaar; IQR 2,5-5,7) dan in het TAD-cohort (2,7 jaar; IQR 1,6-4,3: p<0,001). De drie- en vijfjaarspercentages van okselrecidieven ongeachte het type ingreep in het gehele cohort waren respectievelijk 0,65% (95% BI 0,29-1,30%) en 1,0% (95% BI 0,49-2,00%). Na drie jaar was er geen significant verschil in het percentage okselrecidieven tussen de TAD- en SLNB-groep (0,5% versus 0,8%; p=0,55). De drie- en vijfjaarspercentages van LRR en invasieve recidieven ongeacht type ingreep in het totale cohort waren respectievelijk 1,5% (95% BI 0,83-2,40%) en 2,7% (95% BI 1,6-4,1%) en 7,5% (95% BI 5,9-9,3%) en 10% (95% BI 9,3 en 1,30%). Na drie jaar verschilden de percentages van LRR of invasieve recidieven niet significant tussen respectievelijk TAD en SLNB (0,8% versus 1,9%; p=0,019; en 7,3% versus 7,8%, p=0,60).
De auteurs concluderen op grond van deze resultaten dat vroege okselrecidieven na weglating van OKD een zeldzaamheid zijn bij patiënten bij wie de kliermetastasen na NST gereduceerd zijn tot ypNO. Het risico op een okselklierrecidief verschilde hierbij niet significant na TAD versus SLNB. Een OKD kan dus bij deze patiënten veilig worden overgeslagen.
Kanttekeningen
Een kanttekening bij deze studie is de relatief korte follow-up, zegt Smidt. “Maar de auteurs maken terecht het punt dat de meeste recidieven vroeg optreden. Meestal is dat binnen twee jaar. Verder was niet vereist dat een kliermetastase pathologisch bewezen moest zijn. Dat kan de resultaten positief beïnvloed hebben. Ook de opzet van de studie is een zwak punt. De cohorten moeten weliswaar prospectief verzameld zijn, maar er zijn een heleboel artsen gemaild om cohorten in te dienen, volgens Smidt. “Je kan dan zomaar selectiebias krijgen van alleen ‘goede’ patiënten. Dat kan leiden tot extra positief gekleurde resultaten. Verder zijn veel patiënten regionaal bestraald in zowel de TAD- als de SLNB-groep. Radiotherapie heeft een vergelijkbaar effect als een OKD, dus dat kan de resultaten – het lage risico op een okselrecidief na weglating van een OKD – ook positief hebben vertekend.”
Ondanks deze kanttekeningen vindt Smidt deze studie een bevestiging van de Nederlandse praktijk om terughoudend te zijn met OKD bij mensen met klierpositieve borstkanker die na NST negatief geworden is. “Dat is het mooie aan deze studie. In Nederland zijn we op grond van eerdere onderzoeken al langer terughoudender geworden met OKD.”
Bestraling
Dat de resultaten van de studie van Montagna et al. mogelijk positief vertekend zijn doordat de oksels van patiënten na NST nog vaak bestraald zijn – 78% in de SLNB-groep en 85% in de TAD-groep – is voor Smidt nog een aanknopingspunt om een uitspraak te doen over bestraling bij de hier besproken patiëntenpopulatie. “We zijn in Nederland al goed bezig als het gaat om het weglaten van OKD, op basis van de AMAROS-studie, maar een belangrijke volgende stap zou zijn dat we de oksels zelf ook niet langer meer bestralen.3 In de AMAROS-studie werden vrouwen met vroeg-stadiumborstkanker, klinisch kliernegatief, maar met een positieve schildwachtklier, bestraald of behandeld met een OKD. Na een follow-up van tien jaar bleek de kans op overleving na beide behandelingen hetzelfde te zijn.
“Een voordeel van radiotherapie is dat het risico op lymfoedeem lager is dan bij een OKD. Maar de bestraling zou wat mij betreft nog een stuk minder kunnen: bijvoorbeeld een kleiner bestralingsgebied. De praktijk leert dat als je alleen de borst bestraalt, ook de oksels nog deels straling meekrijgen. Je zou het intekengebied van de bestraling dus kunnen verkleinen. Als de oksels na NST schoon zijn, zou ik bestraling van het okselgebied wel durven weglaten. Als mensen goed reageren op NST, moeten we daarnaar handelen.”
Breder perspectief
Belangrijk is om het brede perspectief bij de borstkankerbehandeling te blijven zien, stelt Smidt tot slot. “Bij het risico op een okselrecidief speelt ook de stadiëring vóór NST mee. Ook de biologie van de tumor is hierbij van belang. Zo treedt vaker klierconversie op bij triple-negatieve en HER-2-positieve borstkanker.” Dit bredere perspectief weegt ook mee in de nog lopende MINIMAX-studie, waarin de aard van de okselbehandeling bij klierpositieve borstkanker na NST wordt gerelateerd aan de kwaliteit van leven.4 Tevens laat deze studie zien dat een (uitgebreide) SLNB een alternatief kan zijn voor een TAD- of RISAS- procedure. Een ander perspectief is de positie van Nederland bij het onderzoek naar reduceren van de okselbehandeling. “We lopen hierbij internationaal gezien ver vooruit. In veel landen worden de okselklieren bij deze patiënten nog volledig verwijderd, met de nodige negatieve gevolgen voor de patiënt.”
Referenties
1. Montagna G, et al. JAMA Oncol 2024;10:793-8.
2. Simons J, et al. JAMA Surg 2022;157:991-9.
3. Bartels SA, et al. J Clin Oncol 2023;41:2159-65.
4. Minimal Invasive Axillary Staging and Treatment After Neoadjuvant Systemic Therapy in Node Positive Breast Cancer (MINIMAX). Te raadplegen via clinicaltrials.gov/study/NCT04486495
Drs. Marc de Leeuw, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2024 vol 15 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
