Het risico op hooggradige cervicale dysplasie en lokaal cervixcarcinoom na een primaire conservatieve behandeling voor cervicaal adenocarcinoom in situ is laag. Een hysterectomie na initieel conservatieve behandeling is alleen geïndiceerd bij patiënten met een verhoogd risico op een recidief van hooggradige dysplasie of bij risico op progressie naar cervixcarcinoom. Dat blijkt uit onderzoek van arts-onderzoeker drs. Mirte Schaafsma, uitgevoerd vanuit het Antoni van Leeuwenhoek in Amsterdam.
Aanleiding voor het onderzoek van Mirte Schaafsma was een verschil in de Nederlandse en Amerikaanse richtlijnen wat betreft de behandeling van een hooggradig voorloperstadium van cervixcarcinoom. Schaafsma legt uit: “Cervixcarcinoom heeft twee voorloperstadia: een voorloperstadium dat ontstaat uit het plaveiselcelepitheel van de baarmoederhals – cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) – en een voorloperstadium dat ontstaat vanuit het cilinderepitheel van de baarmoederhals – adenocarcinoom in situ (AIS). AIS komt minder vaak voor dan CIN, maar wordt beschouwd als ernstiger: het risico dat AIS ontaardt in cervixcarcinoom is hoog. Daarom volgt bij AIS altijd een operatie.
De Amerikaanse richtlijn is streng en beveelt hysterectomie aan tenzij de vrouw nog een kinderwens heeft.1 In dat geval wordt conservatieve therapie aangeraden: large loop excision of the transformation zone (LLETZ), of cold-knife conisation (CKC). Bij LLETZ wordt de laesie verwijderd met behulp van een staaldraad, waardoor elektrische stroom gaat. Bij CKC wordt deze met een mesje weggesneden. Een voordeel van LLETZ ten opzichte van CKC is een grotere kans op zwangerschap. Dat heeft te maken met de diepte en grootte van de excisie. Als de kinderwens vervuld is, beveelt de Amerikaanse richtlijn alsnog een hysterectomie aan.”
Eerste grote studie
Dit laatste is hét verschil met de Nederlandse richtlijn, geeft Schaafsma aan. “AIS wordt in ons land conservatief behandeld met LLETZ of CKC, tenzij de vrouw aangeeft een hysterectomie te willen omdat er geen kinderwens meer is. Heeft de vrouw een conservatieve behandeling gehad en is haar kinderwens inmiddels vervuld, dan is dat in Nederland geen reden om alsnog een hysterectomie te ondergaan. Vrouwen worden dan verder vervolgd aan de hand van cytologisch onderzoek en testen op humaan papillomavirus (HPV).
De grote vraag was dus of hysterectomie als toevoeging aan eerdere conservatieve behandeling met LLETZ of CKC – zoals de Amerikaanse richtlijn aanbeveelt – op wetenschappelijke gronden terecht is en toegevoegde waarde heeft bij het voorkomen van AIS of hooggradig CIN en de uiteindelijke preventie van cervixcarcinoom. In de Nederlandse richtlijn wordt hysterectomie in deze setting niet aanbevolen op grond van enkele kleine studies. Ons onderzoek is de eerste grote studie hiernaar.”
Retrospectieve cohortstudie
Schaafsma startte onder leiding van dr. Nienke van Trommel, gynaecologisch oncoloog in het Antoni van Leeuwenhoek, een retrospectieve cohortstudie waarin ze gebruikmaakte van de pathologiedatabank PALGA. “Omdat AIS altijd chirurgisch wordt behandeld, konden we uit de pathologierapporten afleiden welke operaties patiënten hadden ondergaan”, zegt Schaafsma. Ze haalde hieruit gegevens van 4.243 patiënten met AIS, van wie in totaal 42.767 cervicale pathologierapporten werden geanalyseerd. De resultaten van deze analyse zijn recentelijk gepubliceerd.2
De geïncludeerde vrouwen kregen tussen 1 januari 1990 en 31 december 2021 in Nederland behandeling met LLETZ, CKC of hysterectomie. De primaire uitkomsten van de studie waren de incidentie van hooggradige cervicale dysplasie – CIN graad 2-3 en AIS – en lokaal cervixcarcinoom binnen twintig jaar ná de primaire behandeling. Na een follow-up van twintig jaar ontwikkelden 239 patiënten hooggradige cervicale dysplasie en 43 lokaal cervixcarcinoom. Wanneer bij de primaire behandeling de laesies compleet konden worden verwijderd, verschilden de cumulatieve incidenties van recidiverende hooggradige dysplasie niet significant tussen LLETZ en CKC, respectievelijk 5,6% en 4,7%. Verder verschilden de cumulatieve incidenties van lokaal cervixcarcinoom niet na behandeling met LLETZ versus CKC: respectievelijk 1,9% en 1,5%. “Na hysterectomie ontwikkelde logischerwijze geen van de patiënten cervicale dysplasie of lokaal cervixcarcinoom”, zegt Schaafsma.
Conservatieve behandeling voldoende
De conclusie hieruit is volgens de arts-onderzoeker dat na conservatieve behandeling met LLETZ of CKC het recidiefrisico voor hooggradige cervicale dysplasie klein is, evenals het risico op lokaal cervixcarcinoom. “Conservatieve behandeling is dus voldoende om deze risico’s in te dammen. Een extra hysterectomie bovenop eerdere conservatieve behandeling als de kinderwens vervuld is, zoals de Amerikaanse richtlijn voorstaat, geeft uiteraard nul risico op een recidiefdysplasie of cervixcarcinoom, maar dat weegt niet op tegen de risico’s die een hysterectomie met zich meebrengt. Dat is toch een ingrijpende operatie waarvoor een opname in het ziekenhuis nodig is en die de nodige complicaties met zich mee kan brengen, zoals infecties, blaasdisfunctie, incontinentieproblemen en seksuele disfunctie. Ik concludeer dat we het in Nederland goed doen.
Belangrijk is wel dat je vrouwen na een conservatieve behandeling goed moet vervolgen met cytologie en HPV-tests. Iets wat uiteraard niet nodig is bij vrouwen die hysterectomie hebben ondergaan. En het is belangrijk dat bij conservatieve behandeling de resectie compleet is, met schone snijranden. Dan is het preventieve effect het best.” Volgens Schaafsma vormen de bevindingen uit haar studie een verdere onderbouwing van de Nederlandse richtlijn die hysterectomie ná conservatieve behandeling van hooggradige cervicale dysplasie afwijst.
Kosteneffectiviteitsanalyse
Daarnaast voerde Schaafsma een kosteneffectiviteitsanalyse uit, waarin hysterectomie als aanvulling op conservatieve behandeling is vergeleken met enkel conservatieve behandeling. Hiervan is een manuscript in voorbereiding voor publicatie. Gegevens uit het retrospectieve cohort werden gebruikt om gewonnen quality adjusted life years (QALY’s) en kosten te berekenen bij 1.000 gesimuleerde patiënten die werden behandeld met en zonder hysterectomie vijf jaar na conservatieve behandeling voor AIS. In de base-case-analyse ontwikkelde minder dan 2% van de vrouwen cervixcarcinoom binnen twintig jaar zonder dat ze een hysterectomie kregen. Werd er wél een hysterectomie na conservatieve behandeling uitgevoerd, dan leidde dat niet tot extra gewonnen QALY’s, maar wel tot extra kosten die opliepen tot bijna tien keer hoger: € 6.203.485 versus € 644.238.
“Behalve dat een standaard hysterectomie na een initieel conservatieve behandeling niet nodig is, is het dus ook niet kosteneffectief. Een hysterectomie is alleen geïndiceerd bij vrouwen met een verhoogd risico op een recidief of een verhoogd risico op progressie naar cervixcarcinoom”, geeft Schaafsma aan.
Europese richtlijn
Schaafsma verwacht dat de resultaten van haar onderzoek ook van toepassing zullen zijn in andere Europese landen met een vergelijkbaar zorgsysteem als in Nederland, zoals de Scandinavische landen. “Ze zullen anders uitpakken in landen waar vrouwen niet standaard worden vervolgd met HPV-tests en cytologie”, verwacht Schaafsma.
“Mijn onderzoek onderbouwt in ieder geval de Nederlandse aanpak, maar in navolging van de Amerikaanse richtlijn beveelt ook de Europese richtlijn een hysterectomie aan bij vrouwen die geen kinderwens meer hebben na conservatieve behandeling.3 Hopelijk verandert dat.”
Schaafsma gaat haar onderzoek een vervolg geven, zo meldt ze tot slot. “We gaan kijken of een positieve of negatieve HPV-test tijdens de follow-up voorspellend is voor het risico op een recidief van cervicale hooggradige dysplasie.”
Referenties
1. Teoh D, et al. Obstet Gynecol 2020;135:869-78.
2. Schaafsma M, et al. Int J Cancer 2024 Nov 4. doi: 10.1002/ijc.35237. Online ahead of print.
3. McGee AE, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2023;290:27-37.
Drs. Marc de Leeuw, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2024 vol 15 nummer 5
DEEL DIT ARTIKEL:
