In het kader van de afspraken in het Integraal Zorgakkoord zijn landelijke normen vastgesteld voor een aantal kankerbehandelingen (hoofd-hals, alvleesklier, long, maag en slokdarm, nier) en vaatchirurgie (aorta-aneurysma en een procesnorm voor vernauwde halsslagader). Prof. dr. Rob Tollenaar (onafhankelijk voorzitter van de Ronde Tafel Concentratie en spreiding oncologische zorg) en dr. Peter Go (onafhankelijk voorzitter van de Ronde Tafel Toekomstbestendig vaatchirurgisch zorglandschap) beschrijven het proces, de stappen die nu gezet gaan worden en de consequenties daarvan.
Op 25 maart jl. zijn de landelijke normen vastgesteld voor achttien complexe oncologische en vaatchirurgische behandelingen. “Het is goed dat alle betrokken partijen elkaar hebben gevonden in hun akkoord met de plannen voor het Integraal Zorgakkoord (IZA), om dit traject van de laatste vijftien maanden tot een goed resultaat te brengen”, zegt Rob Tollenaar. “Het traject hiernaartoe is niet bepaald van gisteren natuurlijk. In 2011 hadden we het in mijn vakgroep al over volumenormen voor chirurgie. In die discipline weten we maar al te goed dat je ergens beter in wordt naarmate je het vaker doet.”
Om in het kader van het IZA tot de afspraken te komen die nu zijn gemaakt, speelde het rapport Kiezen voor Houdbare Zorg. Mensen, middelen en maatschappelijk draagvlak van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid uit 2021, over de demografische ontwikkelingen, een belangrijke rol, stelt hij. “Het drukte iedereen met de neus op de feiten. We leven allemaal langer en krijgen daarbij op enig moment gezondheidsproblemen. Het aantal kankergevallen groeit sterk. Daar moet op worden gehandeld, niet alleen die initiële behandeling, maar er zit ook vaak een heel vervolgtraject aan vast. En het gaat niet om kanker alleen. Alle partijen erkenden: we moeten echt dingen anders gaan doen als we de zorg toekomstbestendig willen houden. Een van de onderdelen daarvan zijn de volumenormen, maar het gaat ook om zaken als regionale samenwerking, netwerkvorming en kwaliteitsdata delen met elkaar en met de samenleving.”
Spannend proces
Het gevolg van de gemaakte afspraken is dat nu een proces op gang komt dat voor alle betrokken partijen spannend is. “Het betekent echt wel een verandering”, zegt Tollenaar. Daarvoor bij alle partijen de benodigde bereidheid vinden, was nooit gelukt door het van bovenaf op te leggen, benadrukt Peter Go. “Het uitgangspunt was dat de volumenormen werden opgesteld door de wetenschappelijke verenigingen die hier verstand van hebben”, zegt hij. “Daarop is een impactanalyse uitgevoerd. Als er nog onduidelijkheid was over de robuustheid van bepaalde normen naar aanleiding van signalen uit de impactanalyse, dan werden deze normen opnieuw voorgelegd aan de wetenschappelijke verenigingen. Daar is nog een enkele aanpassing uitgekomen, en dat is in de laatste versie van de normen opgenomen. Deze set van normen is uiteindelijk door alle partijen van de ronde tafels vastgesteld.”
Waardevol hierbij, stelt hij, is dat de betrokken partijen de strubbelingen herkenden die elke individuele partij met zijn eigen achterban had. “Dat creëerde een band”, zegt hij, “en de bereidheid om elkaar te helpen.”
ACM-proof
De herverdelingsplannen in spreiding en concentratie die zich nu gaan afspelen, moeten ‘ACM-proof’ zijn, waarschuwde de Autoriteit Consument & Markt. Ze gaf daarbij aan uitermate kritisch te kijken naar ziekenhuisfusies. Niet veel later werd bekend dat de directie zorg van de ACM door bezuinigingen zou worden afgebouwd. Hoogleraar gezondheidseconomie prof. dr. Wim Groot verklaarde daarop dat daarmee de deur naar nieuwe ziekenhuisfusies wordt opengezet.
“Specifiek over fusies is in de aanloop naar het vaststellen van de normen niet gesproken”, zegt Tollenaar. “De ACM zat aan tafel bij de gesprekken en gaf de duidelijke boodschap: als het om kwaliteit en toekomstbestendigheid van zorg gaat, mag worden samengewerkt. Maar dan moeten de afspraken hierover wel in tripartite overleg worden gemaakt, tussen de zorgaanbieders, de zorgverzekeraars en de patiëntenorganisaties dus. In het proces waar we nu, na de vaststelling van de normen, terechtkomen, is de vraag naar hoe die samenwerking vorm kan krijgen natuurlijk wel aan de orde.”
Go vult aan: “De ACM heeft duidelijk gezien dat in de gevoerde gesprekken de toekomstbestendigheid van de zorg voorop stond. Ze heeft ook een compliment gegeven voor hoe het proces is verlopen. Dat geeft wel aan dat ze vertrouwen had in het proces.”
Transparantie
In het IZA zijn ook afspraken gemaakt over data delen en transparantie van kwaliteit. Tollenaar: “Aan een aparte werktafel wordt nu een plan van aanpak uitgewerkt dat snel tot concrete stappen moet gaan leiden. Hierbij wordt zoveel mogelijk aangesloten bij bestaande databronnen. “Hier gelden meerdere perspectieven. Het eerste perspectief is dat van de zorgverleners. Die moeten kunnen zien: doen we goed wat we doen en kunnen we leren van elkaar? De data zijn niet belangrijk om de data zelf, maar als het begin van een gesprek. Binnen de chirurgie is sprake van een lange traditie in het meten van kwaliteit. Andere partijen staan hierin nog meer aan het begin.”
Het tweede perspectief is dat van de patiënt. Tollenaar: “Die moet kunnen bepalen naar welk ziekenhuis hij of zij het best kan gaan. Keuze-informatie dus en informatie voor het samen beslissen. Voor dat laatste is het heel belangrijk goed te registreren hoe de behandeling gaat bij mensen die wij niet in gerandomiseerde klinische trials hebben. Dat is een aanzienlijk deel van de kankerpatiënten. Iemand van 75 of tachtig jaar, die een aantal andere kwalen heeft op long- of hartgebied en die voor kanker wordt behandeld, vind je niet makkelijk terug in de trials. Maar dat zijn wel heel veel patiënten die wij van een advies moeten voorzien. Om de data voor de patiënt van waarde te laten zijn, moeten die vindbaar en begrijpelijk zijn. Dat is nu de missing link en daar moeten we een oplossing voor vinden. Het staat op de agenda dat we moeten zorgen dat begrijpelijke informatie bij de patiënten terechtkomt.”
Precies dat is de stap die nu moet worden gezet, erkent Go. “Er is al ontzettend veel, maar het is niet voldoende toegankelijk”, zegt hij. “We moeten dus nu niet in de reflex schieten van nog meer gaan registreren, maar eerst inzichtelijk maken wat er al is.”
Leren en verbeteren
Het derde perspectief is dat van de zorgverzekeraar. “Die wil zorg kunnen inkopen op basis van kwaliteit”, zegt Tollenaar. “De gesprekken daarover moeten plaatsvinden op basis van het uitgangspunt van leren en verbeteren.”
Tollenaar onderstreept hierbij dat het bij kwaliteit gaat over data, over de duiding daarvan en over het gebruik ervan. “Om te kunnen leren en verbeteren moeten data compleet en betrouwbaar zijn en aansluiten bij een concreet klinisch vraagstuk”, zegt hij. “Dit betekent dat de medisch specialisten ieder voor hun discipline of voor de keten moeten bepalen wat daarin de kritische verbeterpunten zijn. Zodat ze vanuit concrete vragen data kunnen verzamelen. Daar zijn al mooie voorbeelden van. Het bekendste is de slokdarmchirurgie. Daarbij was tien jaar geleden sprake van veelvuldige naadlekkages. De behandelaars hebben op dit punt veel van elkaar geleerd, wat tot grote kwaliteitsverbetering heeft geleid.”
IC-capaciteit
Go waarschuwde er recent in eerdere interviews al voor dat blindstaren op het verband tussen volume, transparantie en kwaliteit niet zinvol is. “Kwaliteitsverbetering gaat niet alleen om parameters als minder patiënten die overlijden of een postoperatieve wondinfectie oplopen”, zegt hij. “Het is ook een belangrijke parameter als minder patiënten na een operatie naar de IC moeten. Dat is bereikbaar als het hele team ervaring heeft met de complexe behandeling. En het is waardevol, het scheelt zorgkosten en is beter voor de patiënt. Het is nu niet het moment om het te hebben over wat dit in breder perspectief betekent als er IC-capaciteit vrij komt. Dat is niet in eerste instantie het doel natuurlijk. De kern is dat we niet willen dat mensen op de IC belanden, omdat op de afdeling niet de ervaring aanwezig is om dit te voorkomen. Daarnaast is het natuurlijk de vraag of het nadelig zou zijn als er IC-capaciteit vrij komt. We kennen immers de discussie over het gegeven dat we nu in Nederland te weinig IC-bedden beschikbaar hebben om een pandemie te kunnen opvangen zoals we die met corona hebben gezien.”
Gevolgen voor verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten
Vanuit diverse partijen zijn reacties gekomen op de plannen zoals die nu voorliggen. Een van die partijen is V&VN. Dit liet in een reactie op de vaststelling van de volumenormen weten dat de verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten onvoldoende betrokken zijn geweest bij de discussie die daartoe heeft geleid. Er is bijvoorbeeld geen onderzoek gedaan naar hun reisbereidheid.
“De rol van verpleegkundigen is essentieel en onmisbaar en hun brancheorganisatie behoort ook tot de IZA-partijen. Zij waren ook bij alle rondetafelgesprekken aanwezig”, reageert Tollenaar. “Het personele gevolg van de stappen die nu gezet gaan worden is een belangrijke afweging. Het is zeker niet de bedoeling dat dit tot een grote uitval van personeel gaat leiden, want dan hebben we echt een probleem. Maar de discussie over dit onderwerp mag geen belemmering zijn om de stap in spreiding en concentratie te zetten die we nu allemaal vinden dat nodig is. Bij zo’n stap komt vanzelfsprekend veranderfrictie kijken. De ziekenhuizen zullen goede afspraken moeten maken met hun medewerkers om hen hierin mee te nemen en te zorgen dat het werk aantrekkelijk voor hen blijft.”
Gevolgen in de regio
Een reactie kwam ook van bestuursvoorzitter Erica Schaper van Frisius MC. Zij waarschuwde voor de gevolgen voor Friesland: verlies van kennis en expertise doordat ziekenhuizen in die provincie een deel van hun hoogcomplexe zorg moeten afstoten. Het is denkbaar dat in bijvoorbeeld Zeeland zich iets soortgelijks kan voordoen.
“Je kunt dit niet voorkomen”, zegt Go. “Maar ik wil hierover wel graag even stilstaan bij wat ik hoorde in een discussie in de regio Noord hierover, die regio dus waarover Schaper het heeft. Midden in die discussie stond iemand op die zei: ‘Maar hebben de mensen in Friesland dan geen recht op dezelfde kwaliteit van zorg als elders in Nederland?’. Met andere woorden: moet je voor die provincie dan de normen aanpassen en dus mindere kwaliteit gaan bieden? Ik vond dat treffend.”
Tollenaar verwijst in dit verband naar de shared-care-afspraken voor oncologie die zijn gemaakt en die er onder meer in voorzien dat met betrekking tot oncologie bestraling en systeemtherapie kunnen blijven worden aangeboden in het ziekenhuis dichtbij. “De Patiëntenfederatie heeft onderzocht dat de bereidheid van patiënten er is om voor meer complexe zorg verder te reizen”, zegt hij. “En bijvoorbeeld hartoperaties zijn al jarenlang niet in elke provinciestad in de regio beschikbaar. We kunnen het zorggeld maar één keer uitgeven en we willen de patiënt niet in een onnodig gecompliceerd traject terecht laten komen.”
Het patiëntenbelang
Weer een andere reactie kwam van Arthur Schellekens, directeur-bestuurder van Patiëntenfederatie Nederland. Hij waarschuwt dat in de uitwerking van de plannen het patiëntenbelang de aandacht moet krijgen die het verdient. “Dat ben ik volledig met hem eens”, zegt Tollenaar. “De patiënten – en ook de verpleegkundigen – moeten hierbij betrokken worden. Dat is ook afgesproken in de marsroute die we met de regio’s hebben afgestemd.”
Het is nu aan die regio’s om – in samenwerking met de zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties – met regioplannen te komen om conform de volumenormen de zorg over de regio te verdelen. “Die verdeling moet publiek bekendgemaakt worden”, zegt hij. “Dan gaat de uitwerking van start en de zorgverzekeraars gaan daar vanaf 2027 in de inkoop rekening mee houden. Ondertussen is het specifiek voor de oncologie zo dat de governance en financiering van de plannen en het vormgeven van de datacomponent aan een van de werktafels zal worden uitgewerkt.”
Go benadrukt dat het in die uitwerking gaat om concentratie én spreiding. “Het beeld van ‘we raken dingen kwijt’ moet je nuanceren”, zegt hij. “Ziekenhuizen die complexe zorg niet meer doen, krijgen ruimte om andere dingen te doen waarvoor ze nu te weinig tijd hebben en waarvoor dus wachtlijsten bestaan. Het gaat dus niet gebeuren dat minder grote ziekenhuizen zorgcapaciteit gaan inleveren en er niets voor terugkrijgen.”
Drs. Frank van Wijck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2025 vol 16 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
