Radioligandtherapie wordt steeds vaker toegepast bij gemetastaseerd, castratieresistent prostaatcarcinoom. Het belang van de therapie werd recentelijk nog eens onderstreept in een artikel in The Lancet. Omdat de methode steeds vaker toegepast wordt, publiceerden de European Association of Nuclear Medicine en de Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging gezamenlijk een richtlijn over de behandeling bij prostaatkanker. Nucleair geneeskundigen prof. dr. Wim Oyen (Rijnstate, Arnhem) en prof. dr. Felix Mottaghy (Maastricht UMC+) hebben vanuit de klinische kant meegewerkt aan het opstellen van de richtlijn. Fysicus dr. Mark Konijnenberg (Erasmus MC, Rotterdam) is eveneens medeopsteller en belicht de fysische kant. Een gesprek over het belang van de richtlijn.
“De wens om tot een richtlijn te komen op het gebied van PSMA-gerichte radioligandtherapie kwam vanuit Duitsland, waar de therapie indertijd ontdekt en ontwikkeld is”, aldus Wim Oyen, die destijds voorzitter van de European Association of Nuclear Medicine (EANM) was. “Er was de wens om helderheid te verkrijgen, gezien de vele varianten van PSMA-radioligandtherapie. Welke patiënten zouden voor welke middelen en in welke situatie voor de therapie in aanmerking komen. Men wilde daar lijn in brengen en dus namen we eigenlijk alles wat in een goede richtlijn thuishoort mee.”1
Felix Mottaghy, die in die tijd vanuit Duitsland bij de ontwikkeling van de richtlijn betrokken was, vervolgt: “Het gaat om harmonisatie. We willen bereiken dat niet alleen in Europa, maar wereldwijd, patiënten op de juiste manier de juiste behandeling krijgen. De totstandkoming is dan ook een wereldwijde effort geweest.” Mottaghy maakt nu deel uit van de Board van de EANM en zal vanaf 2027 de EANM voorzitten.
“De EANM heeft tot doel om de best mogelijke diagnostiek en therapie naar de patiënten met prostaatkanker te brengen. Deze richtlijn draagt daaraan bij. Het nieuwe document is een dynamisch document, maar het is wel een reflectie van de literatuur zoals die er op dit moment is”, aldus Oyen. “Er zijn wereldwijd alweer veel nieuwe studies, er is veel nieuw bewijs dat het succes van de therapie onderschrijft. Het wordt steeds duidelijker hoe je dit middel effectief kunt inzetten. Vanuit de Europese vereniging zullen we binnenkort kijken of een update noodzakelijk is.” Mottaghy vervolgt: “Het is vrijwillig werk. Het moet haalbaar zijn om de richtlijn bij te houden. In principe willen we om de drie tot vijf jaar een richtlijn aanpassen.”
Breed gedragen richtlijn
De publicatie van de richtlijn betekent niet zonder meer dat deze ook algemeen geaccepteerd wordt. Oyen: “De richtlijn is vanuit de EANM geïnitieerd, maar andere specialisten, zoals internist-oncologen en urologen, hebben hun eigen richtlijnen. Vervolgens ontstaat er dan een dialoog met de verwijzers over het positioneren van de behandeling. Het overnemen van een nieuwe richtlijn is dus zeker niet een vanzelfsprekendheid. En daarnaast moet men te allen tijde kunnen afwijken van een richtlijn als een individuele patiëntsituatie daarom vraagt.”
Mottaghy vertelt dat de richtlijn niet alleen vastgesteld wordt door de auteurs van het artikel. “De leden van de betrokken beroepsverenigingen krijgen de richtlijn voorgelegd en ondersteunen deze al dan niet. Zodoende wordt de richtlijn uiteindelijk ook echt breed gedragen. Daarnaast is dit een klinische richtlijn en hebben ook andere beroepsgroepen zoals de urologen deze omarmd, omdat we een grote mate van klinisch bewijs hebben laten zien. De PSMA-radioligandtherapie is dus niet zomaar ergens terechtgekomen, maar wordt direct als serieuze, door de EMA toegelaten behandeling gebruikt.”
Oyen vult aan: “In Nederland hebben we wel al ongeregistreerde producten, maar deze worden niet voldoende vergoed. Ziekenhuizen bereiden de medicijnen zelf, maar dat is niet wenselijk. Het schiet tekort in capaciteit en het is niet overal beschikbaar. Als noodoplossing kan het, maar we willen snel naar geregistreerde en vergoede middelen.”
Imaging en therapie, de fysische kant
Mark Konijnenberg is als fysicus werkzaam in de nucleaire geneeskunde en eveneens medeopsteller van de richtlijn: “De richtlijn is allesomvattend: alle mogelijke PSMA-therapeutica gekoppeld aan Lutetium-177 vallen onder de richtlijn. Er zijn meerdere producten op de markt die volgens hetzelfde principe werken, maar net even anders zijn.2 We kennen bijvoorbeeld het 177Lu-PSMA-617 van Novartis, maar recentelijk is ook 177Lu-PSMA-I&T verschenen, dat een heel vergelijkbaar opnameprofiel laat zien. De richtlijn is gebaseerd op 177Lu-PSMA-617, dat een volledige fase 3-studie heeft doorlopen, en de richtlijn dient dan ook als leidraad voor middelen die nieuw verschijnen en nog niet in een fase 3-studie zijn onderzocht.”
Een van de nieuwe middelen die gebruikt worden is 177Lu-PSMA-I&T. In de naamgeving staat I&T voor imaging en therapie. Konijnenberg: “Het ligand kan gekoppeld worden aan Gallium-68, een PET-isotoop, of aan Lutetium-177, waardoor zowel imaging als therapie mogelijk is.” Er wordt veel gebruikgemaakt van diverse varianten en isotopen voor zowel therapie als imaging en op dat gebied is er nog veel te leren.
“Er bestaat ook een variant PSMA-1007, die gelabeld is met Fluor-18. Deze geeft mooie beelden, maar we weten nog niet zeker of deze variant hetzelfde wordt geklaard door de nieren als 177Lu-PSMA-617, dat voor therapeutische doeleinden wordt gebruikt. De PSMA-I&T-variant kan beide functies, imaging en therapie, met hetzelfde ligand uitvoeren”, stelt Konijnenberg.
Toepassing Lutetium-177
Het gebruik van Lutetium-177 biedt voordelen boven andere isotopen. Het straalt zowel bèta- als gammastraling uit, waardoor je twee functionaliteiten in één hebt. De isotoop heeft tumorceldodende eigenschappen door de bètastraling en kan gedetecteerd worden door de gammastraling. Konijnenberg: “Lutetium is een gunstige isotoop, in die zin dat die een halfwaardetijd heeft van zesenhalve dag. Radionucliden met kortere halfwaardetijden zijn veel minder handig om de procedures rondom fabricage en kwaliteitscontrole goed uit te voeren.”
Lutetium-177 kent een bredere toepassing dan alleen voor prostaatkanker. Konijnenberg: “We hebben binnen het Erasmus MC een methode ontwikkeld met Lutetium gekoppeld aan somatostatine: Lutetium-177-dota-octreotaat (177Lu-Dotatate). De licentie van dit product is opgekocht en ondertussen is het wereldwijd beschikbaar als geneesmiddel voor neuro-endocriene tumoren (goedkeuring door EMA). Verder loopt er een studie bij hersentumoren. We weten al dat PSMA ook voorkomt op glioomcellen, en op deze tumoren dus ook een target vormt.” Het gaat dan om bloedvatvorming, want PSMA komt voor op de neovasculatuur van de tumor. “We kunnen al goede beeldvorming verkrijgen bij gliomen op basis van PSMA en maken nu de stap naar therapie.”
De radioligandtherapie kan ook nog eens eerder in het ziekteverloop worden toegepast. Konijnenberg: “Als we PSMA-therapie vroeger in het ziekteproces inzetten, dan moeten we een voorzichtiger schema toepassen in verband met toxiciteit. We denken dan aan bijvoorbeeld een lagere activiteitsdosis van ongeveer 75% van de nu toegepaste activiteit. Ook moeten we kijken naar een meer patiëntspecifieke dosering, op basis van de stralingsdosis in Gray. Dat betekent ook een volledig nieuwe vaststelling van de onderliggende radiobiologie voor de dosis-effectrelaties voor zowel tumorcontrole als voor het vermijden van toxiciteit.”
Wat verandert deze richtlijn nu?
De richtlijn geeft mogelijkheden om snel verdere stappen te zetten met deze veelbelovende methoden. Het succes van de 177Lu-PSMA-617-therapie werd onlangs nog in The Lancet gepubliceerd.3
Mottaghy: “Binnen de nucleaire geneeskunde zijn we op weg om veel nieuwe therapieën te implementeren. Het verspreiden van de kennis over een nieuwe therapie, hoe je deze uitvoert en wat de kanttekeningen zijn, harmonisatie dus, is de belangrijkste doelstelling van de richtlijn. We geven met de richtlijn de best mogelijke zorg aan de patiënten en handvatten voor een goede behandeling aan de specialisten.” Oyen vult aan: “Het goede nieuws is dat de laatste hordes worden genomen richting een positief advies van Zorginstituut Nederland, dat een van de middelen, Pluvicto®, in de categorie vergoede middelen thuishoort. We kunnen het daarna op vrij korte termijn gaan aanbieden aan patiënten.”
Referenties
1. Kratochwil C, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2023;50:2830-45.
2. Woldring Prijs voor proefschrift over ontwikkeling van multimodale PSMA-liganden. Te raadplegen via www.oncologie.nu/nieuws/woldring-prijs-voor-proefschrift-over-ontwikkeling-van-multimodale-psma-liganden/
3. Morris MJ, et al. Lancet 2024;404;1227-39.
Dr. Ivo Horn, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2025 vol 16 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
