Zowel neo- als perioperatieve chemo-immunotherapie bij stadium II en stadium III niet-kleincellig longcarcinoom leidt tot een betere overleving dan neo- of perioperatieve chemotherapie, wijzen diverse studies uit. Longarts dr. Jeroen Hiltermann (UMC Groningen) schetste tijdens het SONCOS-congres Therapie op Maat 2025 de recente ontwikkelingen en mogelijkheden.
Tot ongeveer een jaar geleden was de standaardbehandeling bij stadium III niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC) het geven van chemoradiotherapie gevolgd door onderhoudsbehandeling met durvalumab indien er tijdens of na de chemoradiatie geen progressie was opgetreden. Dit leidde – in de PACIFIC-studie – tot een vijfjaaroverleving van 43%. “Dat biedt flinke ruimte voor verbetering.” Die verbetering is in de afgelopen jaren (in studies) behaald met zowel neoadjuvante, adjuvante als perioperatieve immunotherapie of chemo-immunotherapiecombinaties, liet Jeroen Hiltermann vervolgens zien.
Een voorbeeld van een studie waarin adjuvante immunotherapie leidt tot een betere overleving is de IMpower010-studie. Hierin kregen patiënten (met stadium II/III-NSCLC) na een complete resectie van de tumor een jaar lang een behandeling met de PD-L1-remmer atezolizumab. Dit leidde tot een ziektevrije vijfjaarsoverleving van 78% bij (stadium III-)patiënten met een hoge PD-L1-expressie (PD-L1 TPS≥50%). “Daarbij leidde de adjuvante immunotherapie tot minder hersenmetastasen en andere afstandsmetastasen. Let wel: dit is een geselecteerde, kleine populatie; ze zijn al geopereerd en hebben een hoge PD-L1-expressie.”
Neoadjuvante immunotherapie
Voortbordurend op de theoretische voordelen (en recente successen bij melanoom) is bij NSCLC recentelijk ook de effectiviteit van immunotherapie in de neoadjuvante setting onderzocht. In de CheckMate816-studie leidde behandeling met drie cycli neoadjuvante nivolumab plus chemotherapie tot een vijfjaars eventvrije overleving (EFS) van 48% (OS-data zijn nog niet beschikbaar). De studie laat zien dat het percentage patiënten met een pathologisch complete respons (pCR) bij de operatie van 2% (met chemotherapie) naar 25% (met chemotherapie en nivolumab) stijgt, liet Hiltermann zien. In de CheckMate77T-studie leidde perioperatief toevoegen van nivolumab aan de neoadjuvante chemotherapie tot een toename van de tweejaars-EFS van 44% naar 65%. Ook hier werd een toename van het percentage patiënten met een pCR (van 5% naar 25%) gezien. “Het lijkt erop dat bij alle studies in deze setting het percentage patiënten met een pCR dat een event krijgt zo laag is dat je bijna kunt spreken van genezing voor de patiënten met een pCR na de neoadjuvante behandeling.” Bovendien heeft de neoadjuvante behandeling geen negatieve gevolgen voor de uitkomsten van de chirurgie, blijkt uit de studies. Integendeel, aldus Hiltermann: “De neoadjuvante immunotherapie vergroot in alle studies het percentage patiënten dat in aanmerking komt voor chirurgie.”
N2-ziekte
Overigens geldt dat het effect van het toevoegen van immunotherapie aan de neoadjuvante of perioperatieve chemotherapie groter is bij patiënten met stadium III-NSCLC dan bij patiënten met stadium II-NSCLC. Ook is het effect groter naarmate de PD-L1-expressie van de tumor hoger is. “De CheckMate77T-studie laat bovendien zien dat ook bij patiënten met N2 (single en multilevel)-ziekte, die van oudsher een zo ongunstige prognose hebben dat resectie niet zinvol wordt geacht, met perioperatieve chemo-immunotherapie de mediane EFS na twee jaar niet bereikt is (ongeveer 80% nog geen event).
Vergelijkbare resultaten op N2-ziekte worden in de AEGEAN-studie met durvalumab gezien. Dat betekent dat patiënten met N2-ziekte (ook multilevel) nu als potentieel resectabel beschouwd kunnen worden. Of opereren bij de individuele patiënt daadwerkelijk mogelijk is, moet je natuurlijk in het MDO in goed overleg beslissen.”
Bovenstaande roept de vraag op wat de voorkeur heeft bij patiënten met resectabel stadium II/III-NSCLC: neoadjuvante chemo-immunotherapie of perioperatieve chemo-immunotherapie? Voor een antwoord op deze vraag zoekt Hiltermann, bij gebrek aan gegevens uit een vergelijkende studie, zijn heil bij een vergelijking van de uitkomsten uit twee verschillende studies (CheckMate77T versus CheckMate816). “Al weet ik dat je die gegevens eigenlijk niet zonder meer met elkaar mag vergelijken.” Grosso modo lijkt daarbij de perioperatieve chemo-immunotherapie een iets betere overleving op te leveren dan alleen neoadjuvante chemo-immunotherapie, laat hij zien. Waarbij opvallend genoeg het verschil tussen beide vormen van behandeling verdwenen is als het gaat om tumoren met een PD-L1-expressie hoger dan 1%. “Niet logisch, maar dit is wat eruit komt.”
Aangepaste standaardbehandeling
“Op basis van deze nieuwe data is in Nederland de standaardbehandeling van stadium II- of III-NSCLC aangepast”, sluit Hiltermann af. “We kunnen bij stadium III-NSCLC, na een complete resectie van EGFR/ALK-wildtype tumoren, kiezen voor een adjuvante strategie met atezolizumab bij tumoren met PD-L1 >50%. Ook is het mogelijk patiënten met stadium II- of III-NSCLC met een EGFR/ALK-wildtype tumor neoadjuvant te behandelen met nivolumab plus chemotherapie dan wel pembrolizumab in combinatie met chemotherapie (dit laatste bij tumoren met een PD-L1 TPS<1% of geen PD-L1 bekend).”
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2025 vol 16 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
