In het kader van zinnige zorg worden patiënten met prostaatkanker die een jaar na de prostaatverwijdering stabiel zijn vanuit het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven overgedragen aan de eerstelijnszorg. Door deze werkwijze hebben urologen meer tijd voor complexe zorg en hoeft de patiënt zijn eigen risico niet aan te spreken, aldus uroloog drs. Robert Hoekstra (Catharina Ziekenhuis). Zorgverzekeraar VGZ probeert andere ziekenhuizen te stimuleren om dit voorbeeld te volgen.
Patiënten met prostaatkanker die een jaar na het verwijderen van hun prostaat stabiel zijn, worden vanuit het Catharina Ziekenhuis sinds kort niet meer standaard in het ziekenhuis gezien voor verdere nacontroles. “Hier zijn we ongeveer anderhalf jaar geleden mee begonnen en het verloopt naar tevredenheid”, vertelt Robert Hoekstra. Voorheen kwamen patiënten in het eerste jaar vier keer naar het ziekenhuis, in het tweede jaar drie keer en in het derde en vierde jaar twee keer. “Als ze voor zo’n controleafspraak in het ziekenhuis kwamen, hadden ze vaak thuis al in hun digitale dossier gezien dat er geen PSA in hun bloed aanwezig was. Als alles dan goed ging met een patiënt, waren deze gesprekken in feite overbodig.”
In de nieuwe opzet komen patiënten in het eerste jaar nog steeds vier keer voor controle. “Na een radicale prostatectomie hebben patiënten kans op incontinentie- en erectieklachten. Herstel hiervan treedt in het eerste jaar op. Om dat goed te monitoren, zien we patiënten in het eerste jaar om de drie maanden. Daarna zijn patiënten vaak tevreden en verandert er niet veel meer. Als er dan geen PSA meer meetbaar is, hoeven ze eigenlijk niet naar het ziekenhuis te komen. Dat scheelt ons tijd en de patiënt hoeft zijn eigen risico niet aan te spreken.”
Vangnet
Cruciaal voor deze werkwijze is de aanwezigheid van een goed vangnet, zegt Hoekstra. Patiënten worden een jaar na de prostatectomie daarom aangemeld bij Diagnostiek voor U (DvU), de organisatie voor anderhalvelijnszorg in de regio Eindhoven. “Vanuit DvU wordt de patiënt vervolgens regelmatig uitgenodigd om bloed te laten prikken om de PSA-waarde te meten. De patiënt krijgt hiervan, net als voorheen, de uitslag te zien in zijn digitale dossier. In de geneeskunde is bijna niets zwart-wit, maar deze uitslag is dat wel: het is duidelijk goed of niet goed, want bij iemand zonder prostaat moet de PSA-waarde nul zijn. PSA wordt immers alleen gemaakt door prostaatcellen en prostaatkankercellen. Als er bij een patiënt bij wie de prostaat verwijderd is dus toch PSA aanwezig is, ook al is dat maar weinig, betekent dit dat er prostaatkankercellen in het lichaam aanwezig zijn”, legt Hoekstra uit. “Zodra er weer PSA wordt gemeten in het bloed van een patiënt, wordt de huisarts telefonisch ingelicht, zodat die de patiënt weer kan verwijzen naar de uroloog. We belasten de huisarts dus ook niet onnodig, want die heeft het al druk genoeg.”
Verwachtingenmanagement
Het Catharina Ziekenhuis begon met deze nieuwe manier van verwijzen in het voorjaar van 2023 en er zijn nu al meer dan dertig patiënten die op deze manier zijn doorgestuurd naar de eerste lijn. “Het bevalt goed. De tijd die ik met deze consulten bezig was kan ik nu gebruiken voor andere, complexere zaken. En het principe werkt, ik heb namelijk al twee patiënten terugverwezen gekregen vanwege aanwezig PSA.”
Er zijn nog wel wat kinderziektes, geeft Hoekstra aan. “De huisarts moet eenmalig actief een zorgdomeinverwijzing sturen om door DvU opgeroepen te worden voor bloedafname. We zagen dat er weleens een patiënt doorheen glipte. Dus ik heb nu met DvU afgesproken dat we om het half jaar onze lijstjes naast elkaar leggen. Als er dan een patiënt blijkt te zijn die ten onrechte niet verwezen is, bel ik de huisarts. Soms blijkt de huisarts die patiënt zelf te willen zien. En anders sturen ze alsnog die zorgdomeinverwijzing.”
Patiënten vinden het over het algemeen prima. “Het zijn patiënten die geen vragen meer hebben, maar alleen willen weten of alles nog goed is”, licht Hoekstra toe. “We zijn begonnen met de patiënten die weinig risico op een recidief hebben. Dat zijn we nu langzaam aan het uitbreiden naar de patiënten die wat meer risico op terugkeer hebben.”
Hij denkt dat verwachtingenmanagement van belang is. “Al na de uitslag van de operatie vertel ik dat dit na een jaar het beleid is. En als ik denk dat een patiënt te kwetsbaar is of nog klachten heeft waar iets aan gedaan kan worden, stuur ik een patiënt na een jaar nog niet weg.”
Radiotherapie
Vooralsnog is deze methode er alleen voor patiënten met prostaatkanker bij wie de prostaat verwijderd wordt. “Als er wordt gekozen voor radiotherapie, blijft de prostaat zitten en dan duidt aanwezigheid van PSA niet per se op een recidief”, legt Hoekstra uit. Of er wordt gekozen voor bestraling of chirurgie hangt vooral af van de leeftijd en vitaliteit van de patiënt. “Mannen ouder dan 60 à 70 jaar bestralen we vaker. Het voordeel van bestralen is dat het lichamelijk een wat minder zware behandeling is. Het nadeel is dat het bestraalde weefsel slechter doorbloed raakt, waardoor het wat atrofisch kan worden. Als iemand daar een nieuwe tumor krijgt, kun je daar veel minder mee, want als je daarin gaat opereren geneest het niet goed en krijg je vaak ontstekingen. Iemand die nog meer dan twintig jaar te leven heeft, heeft meer risico dat de tumor ooit terugkomt dan iemand met een lagere levensverwachting. Daarom bestralen we vaker bij oudere, kwetsbare patiënten die misschien nog maar tien jaar leven, en heeft een operatie de voorkeur bij de jongere, vitalere patiënten.
Bevolkingsonderzoek
Hoekstra hoort soms geluiden van collega-urologen in andere ziekenhuizen die klagen over zinloze controles. “Dan laat ik ze altijd weten dat wij hier al mee aan de slag zijn gegaan. Als de logistiek hiervoor in de regio geregeld is, kunnen andere ziekenhuizen deze werkwijze eenvoudig overnemen.” Zorgverzekeraar VGZ noemt het initiatief inmiddels een bewezen succes en gaat het opnemen in het programma Zinnige Zorg, om de andere ziekenhuizen te inspireren ook zo te gaan werken.
Dit soort initiatieven is volgens Hoekstra hard nodig. “We worden allemaal ouder, het aantal diagnoses is enorm aan het stijgen.”
Er gaan ook stemmen op om bevolkingsonderzoek bij prostaatkanker in te voeren. Onder meer de Europese Commissie en KWF Kankerbestrijding zijn daar voorstander van. “Er zitten voor- en nadelen aan. Het aantal diagnoses zal dan natuurlijk nog meer stijgen en het leidt tot overdiagnostiek, overbehandeling en een hoop extra kosten. Aan de andere kant detecteer je patiënten eerder en zijn operaties tegenwoordig een stuk beter, waardoor er minder complicaties zoals incontinentie voorkomen. Bovendien is de selectie van patiënten beter geworden. Patiënten met een weinig kwaadaardige tumor opereren we niet meer, die volgen we actief. Inmiddels weten we ook dat het oude adagium, dat er vooral mensen doodgaan mét prostaatkanker en niet áán prostaatkanker, niet klopt. Er sterven jaarlijks evenveel mensen aan prostaatkanker als aan borstkanker. Maar bij een eventueel bevolkingsonderzoek zul je goed moeten nadenken tot welke leeftijd je dit dan gaat doen.”
Drs. Raymon Heemskerk, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2024 vol 15 nummer 6
DEEL DIT ARTIKEL:
