Na decennia van meer, langer en/of intensiever behandelen klinkt nu steeds vaker de vraag ‘Kan het ook met iets minder?’ Tijdens het SONCOS-congres Therapie op Maat 2025 schetsten sprekers in de sessie ‘De-escalatie binnen de oncologie’ de diverse mogelijkheden.
Dat de term de-escalatie tegenwoordig regelmatig opduikt in het kader van de oncologische behandelingen is, wat klinisch farmacoloog/ziekenhuisapotheker prof. dr. Alwin Huitema, (Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, en Prinses Máxima Centrum voor kinderoncologie, Utrecht) betreft, een logische consequentie van de decennialange escalatie op dit terrein. “Sinds halverwege vorige eeuw zijn we oncologische patiënten met steeds meer medicijnen, met combinaties van behandelingen, en ook langer en intensiever gaan behandelen. En met succes.” De goede resultaten die inmiddels (bij sommige vormen van kanker) behaald kunnen worden, roepen echter inmiddels de vraag op of – met behoud van (zoveel mogelijk) effect – de behandeling ook wat minder intensief kan. “Met als potentiële voordelen: minder toxiciteit, een betere kwaliteit van leven, minder belasting van het zorgsysteem en besparing van kosten. Bij voorkeur aangetoond in een gerandomiseerde studie.”
Verschillende niveaus
De-escalatie (met geneesmiddelen) kan op verschillende niveaus worden vormgegeven, legt Huitema vervolgens uit: op populatieniveau, op groepsniveau en op individueel niveau. “De-escalatie op populatieniveau houdt in dat je het behandelschema voor een populatie patiënten verandert. Een mooi voorbeeld hiervan is de verschuiving van CDK4/6-remmers bij patiënten met gemetastaseerde, hormoonreceptor-positieve, HER2-negatieve borstkanker van de eerste naar de tweede lijn. De SONIA-studie heeft keurig aangetoond dat dit niet van invloed is op de overleving, maar wel flink wat bijwerkingen en kosten scheelt.”
Bij de-escalatie op groepsniveau wordt een deel van de patiëntenpopulatie minder intensief behandeld op grond van een op enig moment in de ziekte vastgestelde, gunstigere prognose. Bijvoorbeeld het weglaten van de adjuvante behandeling in de NADINA-studie bij de patiënten die een pathologisch complete respons vertonen na de neoadjuvante behandeling.
“En een goed voorbeeld van de-escalatie op individueel niveau is het aanpassen van de dosis capecitabine of 5-FU op basis van het DPYD-genotype van de patiënt.” Desgevraagd ziet Huitema de meeste ‘winst’ in de-escalatie op populatie- en groepsniveau. “Uiteindelijk is de-escalatie een bijdrage aan precision medicine. Dat wil zeggen: bij de juiste patiënt op het juiste moment het juiste medicijn in de juiste dosis en met de juiste duur toedienen.”
Radiotherapie
Dat laatste geldt ook voor de radiotherapeutische behandeling, laten prof. dr. Rick Haas (Antoni van Leeuwenhoek) en dr. Lisette Wiltink (Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden) vervolgens zien. Hierbij nemen zij de de-escalatie van de radiotherapie bij patiënten met (mixoïd lipo)sarcomen als voorbeeld. Om te beginnen vertelt Haas hoe de overstap, in de tweede helft van de jaren negentig, van de postoperatieve radiotherapie op een groot veld en met een hoge dosis (66 Gy) naar preoperatieve radiotherapie met een lagere dosis (50 Gy) leidde tot een flinke afname van de toxiciteit van de behandeling (met een gelijke oncologische uitkomst).
“De komst van de cone beam-CT begin deze eeuw leverde meer inzicht in wat er tijdens de opeenvolgende bestralingssessies met de tumor gebeurde. Op grond daarvan zijn we in 2010 de DOREMY-studie begonnen, een dosisreductiestudie waarin we de behandeling met 50 Gy vergeleken met 36 Gy, oftewel 25 bestralingssessies van 2 Gy versus achttien bestralingssessie van 2 Gy.” Die studie toonde tien jaar later aan dat het de-escaleren naar een dosis van 36 Gy oncologisch net zo effectief is en met minder toxiciteit gepaard gaat. “Deze dosis is inmiddels de standaard in de ESMO-richtlijn voor mixoïd liposarcoom.”
Hypofractionering
Aansluitend schetst Wiltink de lopende studies naar hypofractionering van de radiotherapie met de gebruikelijke 50 Gy bij sarcomen (anders dan mixoïd liposarcomen). “Recent onderzoek heeft aangetoond dat sarcoomweefsel gevoeliger is voor hoge doses radiotherapie per bestralingssesie dan altijd gedacht. Dat betekent dat je de dosis over minder fracties zou kunnen verdelen.” Uitkomsten van twee Amerikaanse single-cohortstudies, de HYPORT-STS-studie en een studie in de Mayo Clinics, die met vijftien fracties van 2,85 Gy bestraalden, suggereren goede oncologische uitkomsten en een mate van toxiciteit (30% wondcomplicaties) die vergelijkbaar is met die bij radiotherapie in 25 fracties van 2 Gy. In Nederland loopt momenteel een gerandomiseerde studie, de SCOPES-studie, naar de mogelijkheid van hypofractionering van de radiotherapie bij sarcomen: 25 fracties van 2 Gy tegenover veertien fracties van 3 Gy. “Internationaal lopen ook nog diverse studies naar de mogelijkheid van ultrahypofractionering: daarbij wordt bestraald met slechts vijf fracties van elk 5, 6, 7 of 8 Gy. Die laatste variant lijkt in ieder geval te veel toxiciteit te geven.”
Chirurgie
Ten slotte gaat oncologisch chirurg dr. Erik van Westreenen (Isala, Zwolle) in op de mogelijkheden tot de-escalatie bij de behandeling van (vroeg) colon- en rectumcarcinoom. Die behandeling is niet meer, zoals tot voor kort het geval was, uitsluitend het domein van de oncologisch chirurg, blijkt uit zijn voordracht. Ook de MDL-artsen nemen met endoscopische technieken een deel voor hun rekening. “De hoeksteen van de behandeling van colon- en rectumcarcinoom was meer dan een eeuw een grote chirurgische ingreep, dat wil zeggen verwijderen van het darmsegment en de nabijgelegen lymfeklieren. Dat levert een goed oncologisch resultaat op, maar ook aanzienlijke morbiditeit.” Met de toename van het percentage vroege carcinomen (T1) – onder andere als gevolg van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker – is het echter de vraag of zo’n grote, ingrijpende operatie voor iedere patiënt nog de optimale aanpak is.
De komst van minimaal invasieve technieken maakt het tegenwoordig mogelijk om een T1-tumor in het colon of rectum veilig en effectief lokaal te verwijderen met weinig morbiditeit en een goede kwaliteit van leven, laat Van Westreenen zien. Het gaat dan om technieken als endoscopische submocosale dissectie (ESD), endoscopische intermusculaire dissectie (EID), endoscopische full thickness resectie (eFTR), coloscopie-geassisteerde laparoscopische wedge resectie (CAL-WR) en transanale minimaal invasieve chirurgie (TAMIS). “Alleen bij een hoog risico op uitzaaiing naar de lymfeklieren is nog complete chirurgie inclusief lymfeklierdissectie nodig.”
De lokale behandeling van T1-tumoren in Nederland wordt de afgelopen jaren vaker toegepast, blijkt uit een inventarisatie. Wel is er tussen de ziekenhuizen een forse – en onwenselijke – spreiding. “Van belang is om te beginnen met het herkennen van een T1-tumor. Dat vergt enige training”, aldus Van Westreenen. Tot slot wijst hij op de CROSSROADS-studie die dit jaar van start gaat in Nederland. “Hierin laten we het vervolg op de lokale behandeling van een T1- of T2-tumor afhangen van het risico op lymfekliermetastasen. Is dat risico, zoals bepaald aan de hand van bekende risicofactoren, minder dan 15%, dan volgt alleen een intensieve follow-up. Bij een risico tussen 15% en 25% is de keuze tussen follow-up of aanvullende complete chirurgie en bij een risico boven 25% volgt altijd complete chirurgie. Op groepsniveau zal dat ongetwijfeld leiden tot minder complete chirurgie, dus tot de-escalatie.”
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2025 vol 16 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
