Volop nieuwe scantechnieken, de opkomst van theranostics: de nucleaire geneeskunde innoveert voortdurend. Maar hoe bepaal je of een nieuwe technologie de zorg verbetert én kosteneffectief is? Health technology assessment kan hierbij een belangrijke rol spelen. Niet alleen als poortwachter van vergoeding, maar óók als facilitator van zorginnovatie. Drs. Sietse van Mossel (Leids Universitair Medisch Centrum en Universiteit Twente) onderzoekt als promovendus op het snijvlak van technische geneeskunde en gezondheidseconomie hoe nieuwe technieken in de medische beeldvorming tot betere patiëntuitkomsten kunnen leiden, of dat tegen acceptabele kosten gebeurt.
“Iedereen weet dat we elke euro maar één keer kunnen uitgeven”, zegt Sietse van Mossel. “De vraag is: hoeveel van ons budget geven we uit aan wat? Daarbij moet je zoeken naar value for money.” Dit is zeker in de oncologie relevant. “Oncologische zorg is complex en behandelingen zijn vaak intensief en duur. Dan wil je zeker weten dat wat je doet ook daadwerkelijk bijdraagt aan betere uitkomsten.”
Van poortwachter naar facilitator
Veel mensen denken bij health technology assessment (HTA) aan vergoedingstrajecten: analyses die bepalen of een nieuwe behandeling in het basispakket wordt opgenomen. “Maar HTA is veel meer dan poortwachter van vergoeding. Het kan ook zorginnovatie faciliteren door richting te geven aan onderzoek.” Nog een misvatting: HTA draait niet alleen om technologie. “De interventies variëren van medicijnen en medische technologie tot preventieve interventies en e-health-toepassingen. Bovendien beoordeelt een HTA niet alleen economische uitkomsten, maar ook klinische effectiviteit qua overleving, ziektelast en kwaliteit van leven.”
Trials of modellen
Een HTA start met vragen als: is de technologie veilig en effectief? Hoe zou die in de praktijk toegepast worden? Is de technologie een verbetering ten opzichte van bestaande opties en welke patiëntengroep profiteert er het meest van? De kosteneffectiviteitsanalyse sluit het traject af en kan op twee manieren: op basis van data uit gerandomiseerde studies (trial-based) of met simulatiemodellen (model-based).
“Ik gebruik modellen voor kosteneffectiviteitsanalyses”, vertelt Van Mossel. “In de oncologische beeldvorming zijn RCT's namelijk zeldzaam. We onderzoeken vaak meerdere beleidskeuzes, zoals: is beeldvorming zinvol vóór een interventie? En tijdens follow-up? Hoe frequent – elke drie of zes maanden? Combineren we beeldvormingstechnieken en welk contrast of welke tracer gebruiken we? Dat maakt het opzetten van een RCT complex. Bovendien willen veel patiënten niet graag gerandomiseerd worden voor diagnostiek.”
Modelmatige analyses zijn een waardevol alternatief. “Daarmee maken we betrouwbare inschattingen op basis van informatie uit zorgregisters, niet-gerandomiseerde studies, meta-analyses en expert opinion.” Ook de impact van beeldvorming op langetermijnuitkomsten is lastig in een trial te vangen. “We willen bijvoorbeeld weten wat het effect is op de overleving over tien jaar. Daarvoor heb je modellen nodig die data kunnen extrapoleren.”
Een groot voordeel van modelmatige analyses is flexibiliteit. “Je kunt verschillende scenario's doorrekenen, ook bij onzekerheid over onderliggend bewijs. Bijvoorbeeld: wat als een scan niet in 20%, maar in 50% een foute uitkomst geeft? Zulke effecten kun je met een model bepalen.”
Voorafgaand aan trials
Van Mossels onderzoek vindt plaats voorafgaand aan kostbare klinische studies. “Wij modelleren of iets kansrijk genoeg is om verder onderzoek te rechtvaardigen”, zegt hij. “Dat kan richting geven aan welke indicaties verder onderzoek behoeven, of waar in het zorgpad de meeste toegevoegde waarde zit.” FDG-PET/CT heeft zich al bij veel indicaties bewezen. “Tegelijkertijd moet de meerwaarde voor tal van andere indicaties nog worden aangetoond. Dat geldt ook voor andere tracers dan FDG en voor radionuclidentherapieën. Hiervoor is nog veel klinische bewijslast en tracerkennis nodig, maar ook HTA-expertise mag niet ontbreken.”
Complexe modellen
Een goed HTA-model bouwen kost tijd. “Het definiëren van het model is vaak het meest intensieve onderdeel”, zegt Van Mossel. “Welke vraag stel je precies, welk zorgpad modelleer je, en welke modelstructuur past hierbij?” Het doorrekenen is vervolgens relatief eenvoudig. Van Mossel gebruikt probability-analyses, zoals Monte Carlo-simulaties, om onzekerheid rond uitkomsten zichtbaar te maken. “We geven dus niet één schatting van gezondheidswinst en kosten, maar een bandbreedte: dit is onze inschatting, en zó onzeker zijn we daarover. Het is vervolgens een beleidsafweging wat we willen betalen voor betere patiëntuitkomsten en hoeveel onzekerheid acceptabel is.”
Er volgt een gevoeligheidsanalyse en modelvalidatie. Een gevoeligheidsanalyse laat zien hoe sensitief het model is voor onzekerheden in verschillende parameters. “Sommige parameters kun je wat veranderen zonder sterke invloed op de uitkomsten. Andere parameters beïnvloeden de uitkomsten juist enorm”, legt Van Mossel uit. “Van die gegevens moet je zeker weten dat ze kloppen of een grondige onzekerheidsanalyse uitvoeren.” Ook vindt een technische validatie plaats: werkt het model zoals verwacht? Vervolgens wordt het model voorgelegd aan clinici: vinden zij de modelstructuur treffend en uitkomsten realistisch? “Dan kunnen er nieuwe scenario's ontstaan die je wilt modelleren of onderzoeken in de praktijk”, aldus Van Mossel.
Klinische data essentieel
Elk model valt of staat met de data die erin gaan. “Garbage in is garbage out. Zonder goede klinische bewijslast vooraf, komt er achteraf ook niks bruikbaars uit.” Sommige uitdagingen rond betrouwbare data zijn moeilijk op te lossen. “In de oncologie ontbreekt bijvoorbeeld wel eens een histopathologische vaststelling van een tumorrecidief. Dan kun je lastig de scanaccuratesse bepalen – was het echt een recidief of was de scan fout-positief? Essentiële informatie die niet mag ontbreken in onze simulatiemodellen.”
Een accurate scan kan onnodige behandeling voorkomen, wat zowel de patiëntenbelasting als de toxiciteit en zorgkosten beperkt. Andersom kan een accurate scan voorkomen dat een patiënt een relevante behandeling mist of te laat ontvangt. “Maar een scan kan nog zo accuraat zijn, soms heeft die alsnog geen invloed op het behandelplan. Dan is er geen value for money en wordt de scan een onnodige kostenpost voor het zorgsysteem. Om écht te weten of een scan kosteneffectief is, moet je dus niet alleen de scanaccuratesse kennen, maar ook weten wat een behandeling vervolgens kost en hoe effectief die is.”
Een wel oplosbaar probleem is gebrekkige registratie. “Nederland heeft fantastische oncologieregisters, maar geen registers voor nucleaire geneeskunde. En in de oncologieregisters staat niet altijd welke scan precies is gebruikt – denk aan verschillende tracers, en combinaties van PET met CT of MRI”, legt Van Mossel uit. “Dat moeten we gedetailleerd vastleggen, evenals het effect op behandelbeslissingen.”
Van Mossel is actief binnen het HTA-comité van de European Association of Nuclear Medicine, waar hij ziet hoe men dit in Australië aanpakt. “Daar bouwen ze multicenterdatasets op basis van grotere studies waarin óók de toepassing en consequenties van beeldvorming worden geregistreerd. Daar kunnen wij in Europa veel van leren.”
Een oproep aan de praktijk
Wat kunnen clinici hiermee? Van Mossel: “De meeste artsen kennen HTA van vergoedingsbesluiten. Maar HTA kan ook bijdragen aan de ontwikkeling en optimale inzet van zorginnovaties. Grote zorginnovaties zouden idealiter gepaard moeten gaan met HTA in een vroeg stadium. Zie HTA niet alleen als poortwachter, maar ook als facilitator van zorginnovatie. Belangrijk is dat we uit de praktijk voldoende klinische data verzamelen. Registreer bij nieuwe scantechnieken goed welke je gebruikte, het scanresultaat en wat het effect op behandelbeslissingen was. Alleen zo kunnen we met HTA aantonen waar imaging en theranostics, oftewel het combineren van diagnostiek en therapie, écht waarde toevoegen en daarmee bijdragen aan betere patiëntenzorg.”
Dr. Diana de Veld, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2025 vol 16 nummer 4
DEEL DIT ARTIKEL:
