Dr. Dave de Leeuw, internist-hematoloog in het Amsterdam UMC, schreef samen met andere Europese collega’s een consensusdocument over de vraag hoe fitheid bij patiënten met acute myeloïde leukemie gedefinieerd moet worden en welke mate van fitheid nodig is bij de verschillende behandelopties. “Met deze paper geven we iets meer richting, maar een scherp omlijnde definitie van fitheid is nog niet te geven.” Het document is recentelijk gepubliceerd in Blood Advances.
De beoordeling van de fitheid bij patiënten met acute myeloïde leukemie (AML) is cruciaal om de juiste therapie aan de juiste patiënt te kunnen geven. Hoewel er verschillende scoresystemen beschikbaar zijn voor het bepalen van de fitheid, zijn er nog geen algemeen geaccepteerde beoordelingsprocedures, omdat validatiestudies ontbreken. De beoordeling van fitheid wordt nog verder gecompliceerd doordat er steeds meer minder intensieve behandelingen zijn bijgekomen in de afgelopen tijd.1
Dave de Leeuw: “Fitheid bij AML is een lastig onderwerp. De definitie van fitheid is ingewikkelder geworden door de toename van het aantal behandelopties. De vraag is nu: ben je fit genoeg voor een bepaalde behandeling? Gezien de grotere diversiteit aan behandelingen die er nu is, is het antwoord op deze vraag veel gedifferentieerder dan in de tijd waarin het antwoord op deze vraag nog binair was: wel of niet fit genoeg voor intensieve chemotherapie. Ook bij minder intensieve behandelingen moet je jezelf steeds afvragen: is dit de optimale therapie voor deze patiënt? Ook de genetische kenmerken van de ziekte wegen mee bij de behandelkeuze.”
Verder is de focus op patiëntgerichte zorg sterker geworden, waardoor bij de beoordeling van een specifieke behandeling ook de kwaliteit van leven, patiëntvoorkeuren, zelfrapportage van fysiek en sociaal functioneren, sociale ondersteuning en vroeg opstarten van palliatieve zorg moeten worden geïntegreerd.1
Totstandkoming
Talloze factoren voorspellen de korte- en langetermijnuitkomsten bij patiënten met AML. Deze factoren kunnen helpen om de risico’s en voordelen van een specifieke behandeling bij een individuele patiënt te beoordelen. Toch is er geen klinische of biologische parameter die hiervoor op zichzelf voldoende informatie biedt, omdat patiënten erg verschillend zijn, bijvoorbeeld als het gaat om variaties in ziektekenmerken, genetica van de ziekte, persoonlijke omstandigheden en patiëntvoorkeuren.
Daarom zijn er voor de dagelijkse praktijk verschillende modellen ontwikkeld die diverse combinaties van parameters integreren. Dergelijke modellen worden ook wel getypeerd als ‘fitheidsbepalingen’, omdat deze bedoeld zijn om te bepalen welke behandeling het meest passend is bij een gegeven patiënt. Hoewel een precieze, uitgebreide fitheidsbepaling algemeen wordt erkend als een kritische stap in de AML-zorg, is er nog steeds geen consensus over de exacte definitie hiervan of welke specifieke parameters hierin moeten worden opgenomen.1
Panel
Dat was de reden dat een internationaal panel van 31 experts op het gebied van AML en geriatrie bijeenkwam namens het European LeukemiaNet (ELN) om een consensusdocument rondom fitheid op te stellen, vertelt De Leeuw, die ook lid was van dit panel. “Ook patiënten waren vertegenwoordigd in het panel, vanuit het Acute Leukemia Advocated Netwerk (ALAN). We wilden in kaart brengen welke factoren bepalend zijn voor fitheid van patiënten met AML om 1) aanknopingspunten te vinden voor een algemene definitie van fit en niet fit, en 2) factoren te identificeren en categoriseren die bijdragen aan deze definitie.
Op basis van een uitgebreide review van de literatuur uit de laatste 25 jaar werd een set van 21 statements ontwikkeld rondom fitheid. Elk van de panelleden gaf een onderbouwd oordeel over de 21 stellingen. Na twee beoordelingsrondes werd uiteindelijk over 19 van de 21 statements consensus bereikt, wat inhield dat minimaal 70% van de experts het eens was met de stelling”, zegt De Leeuw. Het panel kende aan elke stelling een niveau van bewijskracht toe en deed hierover een aanbeveling.1
Consensus
Het panel bereikte bijvoorbeeld consensus over de stelling dat fitheid moet worden beoordeeld met een uitgebreide evaluatie van leeftijd, performancestatus, comorbiditeit en functioneren. Het panel stelt daarbij dat diverse parameters, waaronder leeftijd, performancestatus, comorbiditeit en een uitgebreid geriatrisch assessment samen bepalen in welke mate een patiënt een AML-behandeling kan verdragen. Evaluatie hiervan moet plaatsvinden voordat de behandeling wordt gestart of na adequate ondersteunende therapie wanneer een matige algehele conditie bij presentatie toe te schrijven is aan ziektelast in plaats van aan pre-existente aandoeningen.
Daarnaast kan fitheid veranderen tijdens of na behandeling. De fitheid dient daarom voor elke behandellijn opnieuw te worden bepaald. Een andere stelling waarover het panel consensus bereikte was dat verschillende niveaus van fitheid corresponderen met verschillende intensiteiten van de behandeling. Het panel beveelt daarbij aan om meer niveaus van fitheid te onderscheiden dan alleen de conventionele categorieën van fit, niet fit en kwetsbaar.1
Ongunstig risicoprofiel
Over twee stellingen bereikte het panel – net – geen consensus vertelt De Leeuw. “Dit gold als eerste voor stelling 12: een ongunstig genetisch/cytogenetisch profiel is geen contra-indicatie voor intensieve chemotherapie bij oudere fitte patiënten. Hier was slechts 67% van de panelleden het mee eens. Mogelijk komt dit doordat een ongunstig risicoprofiel in het algemeen leidt tot onbevredigende resultaten bij zowel intensieve als niet-intensieve behandeling. Het ongunstige risicoprofiel is zeer heterogeen. Vooralsnog is niet duidelijk welke behandeling de voorkeur heeft bij welke genetische afwijking. Als we daar in de toekomst meer over weten, dan kun je bepaalde behandelingen die een ongunstige balans geven weglaten. Een reeds bekend voorbeeld is venetoclax in combinatie met een hypomethylerend middel. Bij patiënten met AML die een TP53-mutatie hebben, geeft deze combinatie geen verbetering van de overleving, terwijl patiënten door toevoeging van venetoclax wel meer toxiciteit kunnen ervaren.”
Palliatieve zorg
Het andere statement dat het niet haalde, was stelling 21 uit het consensusdocument, dat palliatieve zorg al direct na de diagnose zou moeten starten, vertelt de Leeuw. “Wellicht kwam dit doordat dit nog een relatief nieuw inzicht is en experts nog te veel gericht zijn op de overleving, en minder kijken naar palliatie. Bovendien is er op Europees niveau naar deze stelling gekeken. In bepaalde landen en culturen kunnen andere opvattingen heersen over palliatie, waardoor deze stelling niet voldoende consensus kreeg. In het Amsterdam UMC bieden we palliatieve zorg sinds kort al wel aan vanaf de diagnose, maar dat gebeurt in Europa zeker niet overal.”
Richting
Resumerend zegt De Leeuw: “Er is nog geen scherp omlijnde definitie van fitheid. Fitheid heeft vooral betrekking op de geschiktheid van een patiënt om een bepaalde behandeling te ondergaan. We hopen met dit consensusdocument meer richting gegeven te hebben bij het definiëren van de mate van fitheid die nodig is om een bepaalde behandeling te ondergaan. De stellingen kunnen hematologen helpen bij de afwegingen die ze bij een behandeling moeten maken.”
Referentie
1. Venditti A, et al. Blood Adv 2025 Feb 6:bloodadvances.2024013744.
Drs. Marc de Leeuw, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2025 vol 16 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
