De zorgsector draagt voor zo’n 7% bij aan de uitstoot van broeikasgassen en is hiermee een grote vervuiler, niet alleen in Nederland, maar ook wereldwijd. “En met de vergrijzing zal de CO2-uitstoot van de zorg alleen maar toenemen”, zegt drs. Ruben Malmberg, apotheker en promovendus in het Erasmus MC te Rotterdam. Toch blijft de zorgsector in de klimaatdiscussie onderbelicht. “Maar als ook wij willen bijdragen aan de strijd tegen klimaatverandering, zullen we moeten analyseren met hoeveel CO2-uitstoot bepaalde behandelingen gepaard gaan, en kijken waar we in het behandelproces de uitstoot kunnen verminderen.” En dat is precies wat hij gedaan heeft voor pembrolizumab en nivolumab. De resultaten hiervan zijn onlangs gepubliceerd in The Lancet Planetary Health.
“Het ironische is dat de sector die het als prioriteit heeft zieke mensen beter te maken, door de grote CO2-uitstoot de gezondheid van mensen ook schaadt”, zegt Ruben Malmberg.1,2 “Daarom hebben we in de zorgsector een morele verplichting om te kijken hoe we die uitstoot kunnen verminderen.”
De meeste studies naar de CO2-uitstoot van de zorg zijn volgens hem echter op sectorniveau gedaan, vrij hoog over. “Vanuit deze analyses weten we dat de productie van medicijnen een significante bijdrage levert aan de uitstoot. Maar als we in de zorg willen bijdragen aan het reduceren van de CO2-uitstoot, zullen we op procesniveau moeten analyseren met hoeveel uitstoot bepaalde behandelingen gepaard gaan en welke facetten van die behandeling voor de meeste uitstoot zorgen. De kennis op dat niveau is nog erg beperkt.”
Schoenen en medicijnen
Het onderzoek dat Malmberg in het kader van zijn promotietraject samen met drs. Jurrien Loosveld, Hans-Peter Schilte, dr. ir. Alex Burdorf en dr. Roelof van Leeuwen uitvoerde, richtte zich op twee van de meest voorgeschreven – maar tevens dure – geneesmiddelen binnen de oncologie van dit moment: pembrolizumab en nivolumab.3,4 “Op basis van eerder onderzoek hebben we inmiddels alternatieve (lagere en kostenefficiëntere) doseringen voor deze checkpointremmers in ons ziekenhuis geïmplementeerd.4 Met onze huidige studie hebben we geanalyseerd hoeveel CO2 er bij een behandeling met pembrolizumab en nivolumab vrijkomt en of lagere doseringen gepaard gaan met minder uitstoot.” Hiervoor hebben Malmberg en collega’s gebruikgemaakt van de lifecycle assessment (LCA)-methodologie waarmee de impact van een product op het milieu gedurende de totale levenscyclus bepaald kan worden. “Deze methodiek kun je op veel verschillende producten en diensten toepassen, van schoenen tot vliegtuigen, en dus ook op medicijnen.”
Om de impact van pembrolizumab en nivolumab op het milieu te bepalen, hebben Malmberg en collega’s nauwkeurig in kaart gebracht wat er allemaal bij een behandeling met deze middelen komt kijken. Van de productie van de checkpointremmers zelf, tot de manuren die gepaard gaan met het bereiden en toedienen ervan, en de materialen die daarvoor gebruikt en weggegooid worden. Ook de reisbewegingen van zorgpersoneel en patiënten zijn hierin opgenomen, evenals het energieverbruik in het Erasmus MC dat te herleiden is tot de behandelingen met pembrolizumab en nivolumab. Malmberg: “We hebben zowel de uitstoot berekend die vrijgekomen zou zijn bij het toepassen van de doseringen zoals de fabrikant deze voorschrijft als de uitstoot van de lagere doseringen die we in het Erasmus MC toepassen.”
Meeste uitstoot bij productie
Uit de analyses bleek dat de totale CO2-uitstoot van alle behandelingen met pembrolizumab en nivolumab in het Erasmus MC in het jaar 2022 bij elkaar opgeteld 445 ton was. “De meeste CO2-uitstoot (412,9 ton/jaar, 92,9% van het totaal) komt vrij bij het produceren van de checkpointremmers”, zegt Malmberg. De verklaring hiervoor is volgens hem gelegen in het feit dat voor de productie van deze grote en complexe moleculen levende cellen gebruikt worden die specifieke omstandigheden vereisen. “Dat zorgt ervoor dat de productie van checkpointremmers een energie-intensief proces is, heel anders dan bijvoorbeeld de chemische synthese van paracetamol.” Opvallend genoeg bleken het produceren van de spullen benodigd voor het klaarmaken en toedienen van de checkpointremmers (1,3%), de afvalverwerking van deze gebruikte spullen (1,9%), de reisbewegingen van het zorgpersoneel (0,1%) en van de patiënten (2,5%) maar in beperkte mate bij te dragen aan de totale CO2-uitstoot.”
“Omdat de meeste uitstoot vrijkomt bij het productieproces, kan het lager doseren van pembrolizumab en nivolumab een effectieve manier zijn om de CO2-uitstoot te verminderen. En dat zagen we terug in onze analyses.” Het lager doseren van pembrolizumab verminderde de CO2-uitstoot met 21% tot 26% (afhankelijk van de gekozen intervallen). Voor nivolumab scheelde dit 9% tot 11%.
Subcutane toediening
Een interessante ontwikkeling in het kader van reductie van CO2-uitstoot, is de mogelijkheid voor subcutane toediening. Malmberg verwacht dat er zowel van pembrolizumab als van nivolumab binnen nu en vier jaar een subcutane toedieningsmogelijkheid op de markt komt. “Voor een subcutane injectie is minder materiaal nodig en het maakt toediening thuis makkelijker, waardoor patiënten niet meer heen en weer hoeven te reizen. In theorie kan dit leiden tot minder uitstoot. Maar we weten nu ook dat de reisbewegingen van patiënten in Nederland in heel beperkte mate bijdragen aan de totale CO2-uitstoot van de behandeling met pembrolizumab en nivolumab. Dit is anders in bijvoorbeeld de Verenigde Staten, waar de afstanden veel groter zijn en mensen langer moeten reizen voor een bezoek aan het ziekenhuis. Daarom willen we in een volgend onderzoek samenwerken met onderzoekers uit Michigan om voor nivolumab de CO2-uitstoot van de intraveneuze en subcutane toediening te analyseren in zowel de Amerikaanse als Nederlandse setting. Dan hebben we de uitersten te pakken, de meeste Westerse landen zullen daar qua reisbewegingen tussenin liggen.”
Of de subcutane toediening van checkpointremmers de uitstoot daadwerkelijk zal verminderen, vraagt Malmberg zich af. Hij geeft namelijk aan dat er bij een subcutane toediening meer van het betreffende medicament nodig is om de juiste concentratie in het bloed te krijgen, en er dus meer geproduceerd zal moeten worden.
Transparantie
Het probleem van de uitstoot in de gezondheidszorg is uiteraard groter dan nu met deze analyse onderzocht is, zegt Malmberg tot slot. “Eigenlijk zouden we dit voor alle behandelingen moeten doen. Maar deze analyses voor pembrolizumab en nivolumab zijn een start. Pembrolizumab en nivolumab zijn ontwikkeld in een tijdperk waarin weinig aandacht was voor de CO2-uitstoot die met de productie van de checkpointremmers gepaard ging. Maar ook nu wordt het aspect van uitstoot nog niet meegenomen bij het evalueren van medicatie.” Dat moet anders, volgens hem, door meer onderzoek op dit gebied en transparantie over gegevens rond uitstoot. “Uiteraard willen we patiënten de beste behandelingen kunnen blijven bieden, maar als we tegelijkertijd de CO2-uitstoot willen verminderen, zullen we kritisch naar onze processen moeten kijken.”
Referenties
1. Lenzen M, et al. Lancet Planet Health 2020;4:e271-79.
2. Steenmeijer MA, et al. Lancet Planet Health 2022;6:e949-57.
3. Malmberg R, et al. Lancet Planet Health 2024;8:e915-23.
4. Malmberg R, et al. Lancet Oncol 2022;23:e552-61.
Drs. Bianca Hagenaars, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2025 vol 16 nummer 1
DEEL DIT ARTIKEL:
