Actieve surveillance is niet slechter dan standaard opereren na neoadjuvante chemoradiotherapie voor slokdarmkanker. Dat blijkt uit de voorlopige resultaten van de SANO-studie, een multicenterstudie gecoördineerd door onderzoekers van het Erasmus MC te Rotterdam. Dr. Berend van der Wilk, aios chirurgie, en chirurg prof. dr. Bas Wijnhoven lichten de studie toe.
Een slokdarmoperatie is een hoog-complexe operatie met een groot risico op complicaties, zoals naadlekkages en infecties. “Het is een forse ingreep die wel acht uur kan duren”, zegt Berend van der Wilk. “We weten dat patiënten na de operatie een daling van hun kwaliteit van leven rapporteren.” Die blijft verlaagd, zegt Bas Wijnhoven. “Door de grote invloed van de operatie op de anatomie moeten patiënten vaak hun eetpatroon en dieet veranderen. Er is een risico van 60% op complicaties, die ook op de lange termijn invaliderend kunnen zijn.”
Overlevingsvoordeel
Al eerder werd de toegevoegde waarde van chemoradiotherapie vóór een slokdarmoperatie onderzocht in de CROSS (chemoradiotherapy for oesophageal cancer followed by surgery study). In die studie werden patiënten na neoadjuvante chemoradiotherapie en een slokdarmresectie vergeleken met patiënten die alleen een slokdarmresectie ondergingen. De resultaten van deze trial werden gepubliceerd in 2012.1 “We zagen dat neoadjuvante chemoradiotherapie voorafgaand aan een slokdarmoperatie een overlevingsvoordeel gaf ten opzichte van alleen een operatie”, zegt Van der Wilk. “Inmiddels is dit de standaardbehandeling.”
Maar dat overlevingsvoordeel is geen sinecure, voegt hij toe. “Grofweg een derde van alle patiënten had na chemoradiotherapie een pathologisch complete respons. Bij die patiënten was geen tumor meer terug te vinden in de slokdarm of verwijderde lymfeklieren.” Dat deed de vraag rijzen of die selecte groep patiënten überhaupt wel voordeel had bij een slokdarmresectie.
In de preSANO-studie, afgerond in 2018, werd onderzocht of betrouwbaar is vast te stellen of er sprake is van een complete behandelrespons met behulp van endoscopie met biopten, endosonografie en PET/CT.2 “Hiermee behaalden we een zekerheid van 90% voor substantiële resttumoren”, zegt Van der Wilk. “Maar diagnostiek is niet zaligmakend als je 10% van de substantiële resttumoren mist. We bleven ons afvragen wat voor effect dat zou hebben op de algehele overleving (OS).”
Actieve surveillance
In de vervolgstudie, de SANO (surgery as needed for oesophageal cancer)-studie, werd daarom de waarde van actieve surveillance onderzocht na chemoradiotherapie.3 Deze studie werd mogelijk gemaakt met een subsidie van KWF Kankerbestrijding en ZonMw. Bij de groep met actieve surveillance vond een operatie alleen plaats bij bewezen aanwezigheid van tumorresten op grond van de diagnostiek uit de preSANO-studie. Bij de andere groep werd een slokdarmresectie uitgevoerd binnen twee weken nadat de patiënt een klinisch complete respons had bereikt.
Uit de resultaten bleek dat actieve surveillance wat betreft de tweejaars-OS niet slechter was dan de standaardbehandeling. Uitstellen van de operatie tot er terugkeer van kanker werd vastgesteld bleek veilig.
Resultaten
In totaal werden in de SANO-studie 309 patiënten geïncludeerd bij wie na chemoradiotherapie geen tumor werd vastgesteld. Hiervan ondergingen 111 patiënten standaard chirurgie en 198 actieve surveillance. Na twee jaar bleek de OS vergelijkbaar tussen beide groepen.3
“Er was een licht, niet-significant voordeel van actieve surveillance: in die groep was 74% nog in leven, vergeleken met 71% in de chirurgiegroep”, zegt Van der Wilk. “Dat wil in elk geval zeggen dat actieve surveillance geen slechtere optie was, en dat het niet slechter is om af te wachten na neoadjuvante therapie indien er sprake is van een complete respons.” Dat gold ook voor andere uitkomstmaten: ziektevrije overleving, metastasen op afstand en postoperatieve complicaties. “Maar om goed te kunnen vergelijken, moeten we wachten op de langetermijnresultaten”, zegt Wijnhoven. “Dat duurt in ieder geval tot medio 2026, wanneer de vijf jaar follow-up is gehaald.”
De voorlopige conclusie van de SANO-studie geldt daarom dat het verantwoord is om een slokdarmoperatie uitgesteld te ondergaan. “Daar was onder vakgenoten discussie over”, zegt Van der Wilk. “Veel chirurgen waren bezorgd of het veilig is om te wachten. Uitgaand van de data op dit moment is dat het geval. In elk geval vertalen de resultaten zich niet naar meer postoperatieve complicaties.” Een belangrijke bevinding, voegt Wijnhoven toe, was dat de kanker ook op een later tijdstip alsnog volledig te verwijderen is. “Als er een recidief optreedt tijdens actieve surveillance, ben je niet te laat.”
Toekomst
In afwachting van verdere resultaten gaan Wijnhoven, Van der Wilk en hun collega’s verder met het bepalen of en hoe actieve surveillance een plek krijgt in de behandeling van slokdarmkanker. Dat doen ze onder andere door te kijken naar de kosteneffectiviteit: waar een operatie eenmalig en duur is, moeten patiënten bij actieve surveillance meerdere malen per jaar een ziekenhuis bezoeken. “We weten nog niet hoe de behandelingen op economisch niveau tegen elkaar opwegen”, zegt Wijnhoven. “Deze aspecten zijn belangrijk en worden, geholpen door een subsidie vanuit ZonMw en KWF Kankerbestrijding, onderzocht.”
Actieve surveillance is bovendien niet voor iedereen een goede optie, zegt Wijnhoven. “Niet iedere patiënt wil of kan omgaan met herhaaldelijke onderzoeken en uitslagen. Sommigen willen zekerheid. Zij kiezen daarom alsnog liever voor een operatie, en nemen het eventuele verlies van kwaliteit van leven op de koop toe. We doen momenteel onderzoek naar die individuele overwegingen en proberen die in de behandeling een plaats te geven.”
Behandelaars die dat willen blijven actieve surveillance aanbieden als behandeloptie, zegt Wijnhoven. Zijn hoop is dat de SANO-studies aanleiding geven om dit nationaal en internationaal in de richtlijnen op te nemen. “Deze optie verdient een plek in de spreekkamer.”
Referenties
1. Van Hagen P, et al. N Engl J Med 2012;366:2074-84.
2. Noordman BJ, et al. Lancet Oncol 2018;19:965-74.
3. Van der Wilk BJ, et al. Lancet Oncol 2025;26:425-36.
4. Surgery As Needed for Oesophageal Cancer - 2 (SANO-2). Te raadplegen via clinicaltrials.gov/study/NCT04886635
5. Nivolumab During Active Surveillance After Neoadjuvant Chemoradiation for Esophageal Cancer: SANO-3 Study (SANO-3). Te raadplegen via clinicaltrials.gov/study/NCT05491616
Koen Scheerders, MSc, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2025 vol 16 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
Vervolgstudies
Na de SANO-studie is een nieuw cohort gestart van patiënten bij wie na neoadjuvante chemoradiotherapie geen tumor meer wordt vastgesteld, en die kiezen voor actieve surveillance: de SANO-2-studie.4
Een deel van de patiënten die in aanmerking komen voor deelname in SANO-2, wordt behandeld met nivolumab in de SANO-3-studie.5 In deze vervolgstudie wordt onderzocht wat de effectiviteit is van nivolumab op het voorkomen van recidieven bij patiënten bij wie na naoadjuvante chemoradiotherapie geen tumor meer wordt vastgesteld.