Verband tussen marges en recidiefkans bij thermische ablatie van levertumoren

Thermische ablatie van levertumoren is effectief, maar de recidiefkans lijkt groter dan bij resectie. Interventieradioloog dr. Mark Burgmans (Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden) kreeg van KWF Kankerbestrijding subsidie om het verband tussen de behaalde marges en de recidiefkans nader te onderzoeken. Aan de studie, die gesteund wordt door de Dutch Hepatocellular & Cholangiocarcinoma Group, zullen leverkankerpatiënten van alle Nederlandse academische centra deelnemen.

Jaarlijks krijgen ongeveer 600 Nederlanders de diagnose leverkanker. Als de ziekte zich nog in een vroeg stadium bevindt, is curatie in principe mogelijk. “De beste curatieve behandeling is levertransplantatie”, aldus Mark Burgmans. “Dit omdat leverkanker meestal ontstaat tegen een achtergrond van cirrose of fibrose, vaak veroorzaakt door alcoholgebruik of hepatitis. Het vervangen van de gehele lever biedt dan de beste kansen. Maar dit is wel ook de ingrijpendste behandeling.” Andere behandelmogelijkheden zijn resectie of thermische ablatie. “Resectie is lang niet altijd mogelijk”, zegt Burgmans. “De lever is vaak ziek, wat de operatie lastig en risicovol maakt.”

Effectiviteit
Als de tumor niet te groot is, vormt thermische ablatie een goed alternatief. “Daarbij stellen we de grens op 5 cm. Daarboven is er bij thermische ablatie een forse kans op recidief. Bij voorkeur is de tumor zelfs kleiner dan 2 cm, vanaf die grootte begint de kans op recidief snel toe te nemen.” Andere voorwaarden zijn dat er geen ingroei is in grote bloedvaten, dat er geen uitzaaiingen zijn, dat de patiënt in goede conditie is en dat er geen uitgebreide (andere) leverziekte is.
Hoe verhoudt de effectiviteit van thermische ablatie zich ten opzichte van chirurgie? “Daar is geen goed gerandomiseerd onderzoek naar gedaan, maar uit grote cohorten van patiënten blijkt wel dat het bij tumoren kleiner dan 2 cm heel dicht bij elkaar ligt”, antwoordt Burgmans. “We zien dan ook een verschuiving van resectie naar ablatie, ook bij patiënten die in principe voor resectie in aanmerking zouden komen.”

Naald in de tumor
Bij thermische ablatie brengen artsen de patiënt onder narcose en plaatsen onder echo- of CT-geleide een naald door de huid heen tot in de tumor. “Via die naald brengen we energie over in de vorm van radio- of microgolven, om zo het gezwel als het ware te verbranden”, licht de interventieradioloog toe. Thermische ablatie van hepatocellulair carcinoom gebeurt in Nederland ongeveer 100 keer per jaar. Hoewel de behandeling op zich effectief is, krijgen patiënten wel vaker een lokaal recidief dan bij resectie. “Blijkbaar halen we de tumor bij resectie toch radicaler weg.”

Bolvormig gebied
Vooraf proberen behandelaars te modelleren welk gebied ze zullen wegbranden. “We streven daarbij naar een marge van 1 cm rondom de tumor. Dus bij een tumor van 1 cm doorsnede proberen we een bolvormig gebied van 3 cm doorsnede weg te branden, zodat aan alle zijden 1 cm marge bestaat. Bij langwerpige of anderszins gevormde tumoren kunnen we overigens ook twee of zelfs drie naalden inbrengen zodat het weggebrande gebied de tumor goed omvat.”
Waar is de marge van 1 cm op gebaseerd? “Op expert opinion. Goed prospectief onderzoek naar de relatie tussen marge en reciefkans is er niet. De praktijk is nu dat we de instellingen van de ablatie-apparatuur zo kiezen dat er theoretisch een ablatiegebied ontstaat dat de gehele tumor omvat, plus een marge van 1 centimeter.”

Complicerende factoren
Helaas is het niet per se gezegd dat die marge daadwerkelijk behaald wordt. “Er zijn complicerende factoren”, legt Burgmans uit. “De afmetingen van de tumor dienen om te berekenen hoeveel energie er toegediend moet worden, volgens de specificaties van de fabrikant. Maar de werkelijke verdeling van die energie in het weefsel is van veel zaken afhankelijk. Een bloedvat vlak langs de tumor kan bijvoorbeeld verkoelend werken. Je krijgt dan geen mooie bolvorm meer. Verder zullen de celdichtheid van de tumor en van het weefsel eromheen invloed hebben op de verdeling van energie.”

3D-beelden
Om de kans op recidief na thermische ablatie van levertumoren te verkleinen, willen Burgmans en collega’s het verband tussen tumormarges en recidiefkans onderzoeken. Ze kregen daarvoor een subsidie van bijna 600.000 euro van KWF Kankerbestrijding. “We gaan bij patiënten de vooraf gemaakte driedimensionale CT-beelden van de lever plus tumor fuseren met beelden van direct na de ablatie, waarop het weggebrande weefsel zwart toont”, licht Burgmans toe. “Ons beeldbewerkingscentrum, het Laboratorium voor Klinische en Experimentele Beeldverwerking oftewel LKEB, heeft software ontwikkeld om dat voor elkaar te krijgen. Door de 3D-beelden over elkaar heen te projecteren, kunnen we kwantificeren hoeveel marge we overal hebben behaald. Zo haal je als het ware de patholoog in de behandelkamer. Je krijgt bij ablatie helaas geen weefsel in handen, maar de software biedt een alternatief voor het onderzoeken van de snijvlakken.”

Aanpassen behandeling?
Na het nauwkeurig kwantificeren van de marges gaat Burgmans de patiënten over de tijd volgen. “We kunnen dan zien hoe de relatie ligt tussen de marge en de recidiefkans.” Uiteindelijk hoopt hij de beeldvormende technieken ook live in de behandelkamer te kunnen toepassen. “Dan kan je de behandeling namelijk meteen aanpassen. Stel, we vinden in deze studie dat bij een marge van 3 mm de recidiefkans 20% is: dat is niet acceptabel. Als we dan tijdens een toekomstige behandeling zien dat de marges ergens lager dan 3 mm zijn, dan kunnen we direct extra energie toedienen om ter plaatse meer weefsel weg te branden.”

Academische centra
Voor het zover is, moeten eerst voldoende data verzameld worden. “Daar starten we begin 2021 mee”, zegt Burgmans. “Alle centra die ablatie bij leverkanker toepassen - dat zijn de academische centra - doen mee aan de studie. Zij sturen hun CT-beelden naar ons toe zodat wij ze kunnen analyseren. Die beelden worden op een gestandaardiseerde manier gemaakt - denk aan het tijdelijk stoppen met ademen zodat de lever niet te veel beweegt tijdens het maken van de scan.”
Uiteindelijk moeten 165 patiënten geïncludeerd worden. “We kijken bij hen naar het ontstaan van lokale recidieven, dus op de plek waar de tumor zat of direct daar tegenaan. Daarbij hanteren we een termijn van één jaar waarbinnen we een tumor nog als lokaal recidief beschouwen.” De onderzoekers zullen daarnaast ook kijken naar de langetermijnuitkomsten in de vorm van ziektevrije en algemene overleving. “De follow-uptijd is drie jaar. Tel daarbij op de vier jaar die we verwachten nodig te hebben voor de inclusie, dan kunnen we over zeven jaar de eindresultaten verwachten. De relatie tussen ablatiemarge en recidiefkans zal al eerder bekend zijn.”

Samenwerking loont
Burgmans is verheugd over de toekenning van de KWF-subsidie. “Die hebben we onder meer te danken aan de ondersteuning vanuit de Dutch Hepatocellular & Cholangiocarcinoma Group”, stelt hij. Deze groep werd in 2014 opgericht met als doel de zorg voor deze patiëntgroepen vanuit verschillende disciplines te verbeteren, onder andere door gezamenlijke studies te initiëren. “We hebben met deze groep al eerder een KWF-subsidie bemachtigd voor het opzetten van een biobank en patiëntenregistratie.”
Ook de Nederlandse Leverpatiëntenvereniging heeft veel bijgedragen. “Ze hebben steun verleend bij het opstellen van het protocol en van het patiënteninformatieformulier. We kregen van het patiëntenpanel van KWF lovende kritieken, en daar zal het werk van de patiëntenvereniging zeker aan hebben bijgedragen.”

Dr. Diana de Veld, wetenschapsjournalist

Oncologie Up-to-date 2020 vol 11 nummer 6