De toegenomen toepassing van laparoscopisch opereren maakt dat er tegenwoordig van veel (oncologische) chirurgische ingrepen beeldmateriaal voorhanden is. Wat dr. Frans van Workum, GE-chirurg in CWZ te Nijmegen, betreft is dit zeer waardevol materiaal. “Je kunt er de kwaliteit van chirurgische ingrepen mee verhogen op het niveau van de individuele chirurg.” Een VENI-beurs stelt hem in staat dit idee in de praktijk te testen.
In 2009 gaf een groep Nederlandse chirurg-oncologen de aanzet tot de Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA). Dit was een kwaliteitssysteem ‘door en voor specialisten’, met als doel de kwaliteit van de colorectale oncologische chirurgie inzichtelijk te maken en waar nodig te verhogen. Hoeksteen van de aanpak daarbij was het leren uit gegevens die verzameld zijn uit de dagelijkse praktijk. Dat gebeurt door de praktijkdata te verzamelen, te analyseren en de uitkomsten daarvan aan de ‘mensen in het veld’ te presenteren in de vorm van spiegeldata. Hoe presteer je als ziekenhuis of zorginstelling ten opzichte van het gemiddelde van Nederland?
Deze aanpak heeft in vijftien jaar tijd geleid tot meer harmonisatie in de (chirurgisch-oncologische) zorg en een afname van de verschillen tussen ziekenhuizen in uitkomstmaten. DSCA – inmiddels Dutch ColoRectal Audit (DCRA) geheten – vormde hiermee de kiem voor het DICA (Dutch Institute for Clinical Auditing), dat met eenzelfde aanpak inmiddels 26 verschillende kwaliteitsregistraties voor medische aandoeningen/ingrepen beheert.
Geen persoonlijke feedback
DICA heeft voor de kwaliteit van de (chirurgische) colorectale zorg veel goeds gebracht, erkent Frans van Workum. Maar wat hem betreft kan het nog beter. Er ontbreekt namelijk nog een fundamentele stap in de kwaliteitscontrole. “DICA rapporteert de kwaliteit van een ingreep of interventie op basis van uitkomstmaten, zoals complicaties, noodzaak van een nieuwe ingreep, enzovoort. En dat over de hele betreffende patiëntenpopulatie van een ziekenhuis. In de feedback zie je dan bijvoorbeeld dat het percentage naadlekkages in jouw ziekenhuis het afgelopen jaar is afgenomen. Wat je daarbij niet kunt zien is de precieze oorzaak van die afname. Daarnaast krijg je als chirurg geen enkele feedback over hoe goed de kwaliteit van de operaties is geweest die je zelf hebt uitgevoerd, laat staan dat je weet op welke punten je jezelf kunt verbeteren en hoe.”
Meningen verschillen
Want de uitvoering van een chirurgische interventie kan nu eenmaal meer variëren dan die van een farmacotherapeutische interventie. Van Workum: “Chirurgie is handwerk, een ambacht zo je wilt. In het uitvoeren daarvan lever je als chirurg de ene keer beter werk af dan de andere keer. Een tweede belangrijk punt daarbij is dat de aanpak van een operatie kan verschillen tussen chirurgen. Ten aanzien van de meeste operaties zijn chirurgen het globaal wel met elkaar eens hoe je die het beste kunt uitvoeren. Maar over de fijne details van de operatie – bij wijze van spreken: is het beter om een orgaan linksom of rechtsom te benaderen? – kunnen de meningen verschillen. Persoonlijke opvattingen, eerdere ervaringen en ook de manier waarop je het tijdens je opleiding hebt geleerd, spelen daarbij een rol. Welke verschillen er op dit niveau in de dagelijkse praktijk voorkomen en welke gevolgen die verschillen kunnen hebben voor het eindresultaat is volledig onbekend. Er is namelijk letterlijk geen zicht op. Daarmee bedoel ik: beelden van operaties – als die er al zijn – worden niet systematisch opgeslagen, geanalyseerd en gecorreleerd aan uitkomsten. Dat maakt het onmogelijk om op een gedegen manier de uitvoering van de operatie te analyseren om zo tot een optimale chirurgisch technische aanpak van de operatie te komen.”
Kwaliteit objectiveren
Tenminste, tot voor kort. De hoge vlucht die het laparoscopisch opereren heeft genomen, biedt namelijk een uitgelezen kans om beelden van de operatie op te slaan en achteraf met collega’s te analyseren en te bespreken. Van Workum: “Een laparoscopische ingreep levert per definitie beelden op. Je voert de operatie namelijk uit terwijl je naar een beeldscherm kijkt. Daarnaast zijn er ten behoeve van klinische gerandomiseerde studies de laatste jaren scoringssystemen ontwikkeld en gevalideerd waarmee je de kwaliteit van alle opeenvolgende stappen van een operatie kunt objectiveren. Is er bij een handeling bijvoorbeeld wel of niet een bloeding ontstaan en is het juiste vlak gevolgd? Uiteindelijk worden de scores van elk onderdeel van de operatie opgeteld. De uitkomst daarvan is een maat voor de kwaliteit van de uitvoering van de operatie. In diverse studies is inmiddels aangetoond dat deze scores goed correleren met de klinische uitkomsten van de operatie. Uit de schaarse data die er zijn, blijkt ook welke subcomponent van de operatie gerelateerd is aan een einduitkomst. Dat biedt de mogelijkheid de kwaliteit van de uitvoering van de operatie tot op het kleinste niveau te analyseren en te relateren aan de einduitkomst.”
Elkaars operaties beoordelen
Daarmee is het stelselmatig analyseren van video’s van operaties (in theorie) een prachtig instrument om de kwaliteit van de chirurgische zorg (verder) te verbeteren. Met behulp van een VENI-beurs gaat Van Workum nu aan de slag om dit te onderzoeken bij oncologische colorectale ingrepen. Hiervoor heeft hij in samenwerking met DICA de OUTPERFORM-studie opgezet. Aan deze studie kunnen in totaal vijftig chirurgen meedoen die allen ervaren zijn in het uitvoeren van oncologische endeldarmoperaties. Momenteel hebben al 33 chirurgen uit vijftien ziekenhuizen in Nederland zich aangemeld voor de studie. “Iedere chirurg gaat in een jaar tijd vier video’s van een operatie van een collega beoordelen aan de hand van het gevalideerde scoringssysteem voor colorectale operaties. Vervolgens bespreken de chirurgen in groepjes van vier met mij als moderator, de scores van een aantal video’s en de discrepanties tussen de scores van de verschillende ingrepen. Daarbij spelen we de video’s af en bespreken de ingreep stap voor stap. Wat ging er goed, wat was er lastig en waarom? Hoe pakken de anderen zoiets aan? Het idee hierbij is dat door de operatie stap voor stap samen te bekijken en te bespreken, de chirurgen van elkaar kunnen leren. Dat moet vervolgens leiden tot een hogere kwaliteit. En waar de feedback via de DICA-registratie moet leiden tot een gemiddeld hogere kwaliteit van een ingreep op ziekenhuisniveau, moet deze aanpak leiden tot een gemiddeld hogere kwaliteit op het niveau van de individuele chirurg.”
Van Workum benadrukt dat het hierbij niet de bedoeling is om met een opgeheven vingertje chirurgen te vertellen wat zij niet goed doen. “Het gaat erom dat chirurgen de mogelijkheid krijgen hun eigen handelen te spiegelen aan dat van hun collega’s in een veilige omgeving. Dan kunnen er gesprekken ontstaan over al die kleine details van een operatie waar iedereen in de praktijk tegenaan loopt. Ik ben ervan overtuigd dat een aanzienlijk deel van de variatie in kwaliteit die DICA nu meet, in feite berust op de variatie in juist die kleine details van de operatie.”
AI-modellen trainen
Intussen kijkt Van Workum met een schuin oog al wat verder dan de OUTPERFORM-studie. “Het zou geweldig zijn als alle operatievideo’s in Nederland verzameld worden in een grote database die gekoppeld is aan de huidige DICA-registraties. Die verzameling operatievideo’s kan in combinatie met de patiëntuitkomsten dienen om verder onderzoek te doen naar de optimale aanpak van de verschillende operaties. En in het huidige tijdvak zeg je daar dan meteen bij dat je die database kunt gebruiken om AI-modellen te trainen die het beoordelen van de kwaliteit van de operaties kunnen ondersteunen. Bijvoorbeeld door de video’s deels automatisch te beoordelen. Dat is als eerste stap noodzakelijk om later uiteindelijk ook tijdens de operatie, dus real-time, de chirurg met adviezen en waarschuwingen te ondersteunen. We zetten nu de eerste stappen bij de chirurgische behandeling van colorectaal carcinoom, maar in principe kun je deze aanpak natuurlijk toepassen bij elke vorm van chirurgie. Mits er beeldmateriaal voorhanden is en er een goed scoringssysteem is voor het beoordelen van de betreffende operatie.”
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2025 vol 16 nummer 5
DEEL DIT ARTIKEL:
