Na een (curatieve) behandeling wegens kanker volgt vrijwel altijd een jarenlang traject van nacontroles. Er is immers een kans dat de tumor weer de kop opsteekt. Maar zijn die nacontroles wel zinvol? Voor wie wel, voor wie niet? Internist-oncoloog dr. Hans Westgeest (Amphia, Breda) en oncologisch chirurg dr. Winan van Houdt (Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam) pleiten voor meer maatwerk en vooral voor meer onderzoek.
In de richtlijnen is het meestal een van de laatste hoofstukken: het onderwerp nazorg (soms nacontrole of follow-up na curatieve behandeling genoemd). Dit hoofdstuk bevat steevast een opsomming van onderzoeken die na de feitelijke behandeling bij de patiënt dienen te worden uitgevoerd gedurende een bepaalde tijd en in een bepaalde frequentie. De rationale voor deze aanbeveling tot nacontroles is op papier erg sterk: tumoren hebben nu eenmaal de neiging bij een deel van de patiënten na verloop van tijd opnieuw de kop op te steken, hetzij in de vorm van een lokale terugkeer, hetzij in de vorm van één of meer afstandsmetastasen. Het idee is dat de regelmatige nacontroles de terugkeer van de tumor in een vroeg stadium aan het licht brengen en dat snel ingrijpen (operatie, radiotherapie, medicamenteuze behandeling) erger voorkomt en het leven van de patiënt verlengt.
Voor dat laatste is echter maar bitter weinig wetenschappelijk bewijs, schreven twee artsen van het Brigham and Women’s Hospital in Boston onlangs in een Perspective-artikel in The New England Journal of Medicine.1 Weliswaar melden diverse studies dat routinematige nacontrole van patiënten gepaard gaat met betere vijfjaarsoverlevingscijfers, maar dat is een vertekend beeld, want het gevolg van zogeheten lead-time bias. Als gevolg van de nacontrole komt de (asymptomatische) nieuwe tumor eerder aan het licht en lijkt de overleving langer dan wanneer de tumor aan het licht komt door klachten. Een meta-analyse op basis van twaalf RCT’s waarin patiënten werden verdeeld in een groep met en een groep zonder nacontrole laat geen enkele overlevingswinst van de nacontroles zien, schrijven zij. Terwijl de nacontroles wel kunnen leiden tot ongerustheid bij patiënten (scanxiety), mogelijke schade als gevolg van de onderzoeken, (hoge) kosten en beslag op ziekenhuiscapaciteit.
Nuances
De Amerikanen hebben tot op zekere hoogte gelijk met dit verhaal, beamen Hans Westgeest en Winan van Houdt. “Maar er zijn wel nuances te plaatsen bij hun betoog”, voegt Van Houdt daar meteen aan toe. “Zo berust hun meta-analyse op redelijk oude data, sommige nog uit de jaren negentig. De mogelijkheden om recidieven effectief te behandelen waren toen veel beperkter dan nu. Een andere nuance, die belangrijk is voor de Nederlandse situatie, is dat we in Nederland al veel minder fanatiek nacontroles uitvoeren dan in de meeste andere westerse landen. Vaak niet op basis van een RCT, maar op basis van retrospectieve analyses van patiëntendata. Daaruit bleek bijvoorbeeld dat het intensief volgen van patiënten die behandeld waren voor een zeldzame vorm van sarcoom, dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) geheten, zelden iets opleverde.2 Daarop hebben we gedefinieerd bij welk type patiënten de controle wel zinvol is vanwege de agressiviteit van de aandoening. Bij alle overige patiënten, de meerderheid, laten we de intensieve controles tegenwoordig weg.”
Kritisch kijken
Westgeest: “Ik ben ook van mening dat de nacontroles zoals die nu in de richtlijnen en protocollen worden aanbevolen voor een groot deel van de patiënten niet zinvol en niet effectief zijn. Mij bekruipt in de spreekkamer weleens de vraag ‘Wat ben ik nu eigenlijk aan het doen?’. Veel van die controleschema’s komen voort uit de klinische studies die in het verleden zijn uitgevoerd. Bij het testen van de effectiviteit van een nieuwe behandeling werd op een gegeven moment progressievrije overleving een belangrijke surrogaatuitkomstmaat. Om die te meten moet je elke drie maanden een scan maken. Hierdoor zijn we vertrouwd geraakt aan het regelmatig scannen van de patiënt na de curatieve behandeling. Het is nodig dat we ons afvragen hoe zinvol dit is buiten studieverband. Wat willen we precies weten en wat schiet de patiënt er uiteindelijk mee op? Leeft de patiënt langer of met een betere kwaliteit van leven? Of juist niet? Hoeveel schade ondervinden patiënten door fout-positieve bevindingen bij de nacontroles? Wat zijn de totale kosten van de nacontroles? Daar zou veel meer onderzoek naar gedaan moeten worden, zodat we de discussie over de intensiteit van de nacontroles kunnen voeren op basis van feiten. Eigenlijk zouden we net zo kritisch moeten kijken naar de effectiviteit en kosten van nacontroles als naar de effectiviteit en kosten van de curatieve behandelingen die eraan voorafgaan.”
Heb je nog behandelopties?
Westgeest en Van Houdt zijn het met de Amerikaanse auteurs eens dat routinematig nacontroles uitvoeren bij alle patiënten die succesvol curatief zijn behandeld zeker geen zinvolle bezigheid is. Westgeest: “We moeten naar een tumor- en patiëntgerichte aanpak bij de nacontroles. Bij een jonge patiënt met een stadium III- of IV-melanoom bij wie al een keer een nieuwe laesie is verwijderd, lijkt me verdere regelmatige nacontrole zinvol. Maar bij een oudere patiënt met veel comorbiditeit wordt het een ander verhaal. Wat is de kans dat je iets vindt en wat is vervolgens de kans dat dit levensbedreigend voor die patiënt wordt? En welke behandelopties heb je eigenlijk nog voor die patiënt?” “Bij stadium III-melanoom zien we bijvoorbeeld ook dat de metastasen voornamelijk in de eerste twee tot drie jaar na de behandeling de kop opsteken. We zijn daarom gestopt bij iedereen vijf jaar lang PET-scans te maken”, vult Van Houdt aan. Ook de dit voorjaar verschenen herziene module ‘Follow up na borstkanker’ gaat nu uit van een persoonsgerichte aanpak. Door de nacontroles gerichter uit te voeren wordt dit deel van de kankerzorg bovendien meer kosteneffectief.
Prettig consult
Wat het evenwel lastig maakt om de intensiteit van nacontroles te verminderen is de overtuiging van zowel veel zorgverleners als (heel veel) patiënten dat het nuttig is, weten Van Houdt en Westgeest uit ervaring. “Toen we besloten niet meer alle DRSP-patiënten intensief te volgen, hebben we moeten praten als Brugman om dit aan de patiënten uit te leggen. Patiënten geloven heilig in het nut van nacontrole.” “Maar ik heb zelf ook vaak tegen een patiënt bij wie tijdens een nacontrole een verdacht plekje op de scan werd gezien, gezegd: ‘Mooi dat er we vroeg bij zijn.’ Terwijl ik natuurlijk helemaal niet zeker wist of die vroege detectie uiteindelijk van voordeel is voor de patiënt”, steekt Westgeest de hand in eigen boezem.
“Wat daarnaast ook meespeelt in het vasthouden aan de nacontroles is dat het gesprek over de uitkomst van de nacontroles bijna altijd een prettig consult oplevert. Is er niets gevonden, dan is de patiënt heel blij; is er wel iets gevonden, dan is de patiënt blij dat het vroegtijdig is opgespoord. Bovendien is het voor mij als oncoloog weinig werk. Want anderen, zoals de radiologen en hun laboranten, voeren de onderzoeken voor de nazorg uit.”
Sociale terrein
Westgeest en Van Houdt willen ten slotte benadrukken dat zij in het voorafgaande uitsluitend over de klinische nut van de nacontroles hebben gesproken. Westgeest: “Goede nazorg bij kanker is uiteraard breder, die beslaat ook het sociale terrein. Hoe herpakken de patiënten zich na de behandeling, tegen welke zaken lopen zij aan? Echter, op deze domeinen van de nazorg is de oncoloog of de chirurg niet de expert. Dit kun je beter aan andere zorgverleners overlaten. Als je de nacontroles gerichter gaat uitvoeren, zou je de kosten die je daarmee bespaart kunnen gebruiken om juist deze andere aspecten van de nazorg te versterken.”
Referenties
1. Welch HG, et al. N Engl J Med 2025;392:1667-70.
2. Huis in ’t Veld EA, et al. Cancer 2019;125:735-41.
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2025 vol 16 nummer 5
DEEL DIT ARTIKEL:
