Recentelijk publiceerde het European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging een richtlijn over de rol van 2-[18F]FDG-PET/CT in de borstkankerzorg bij niet-speciaal-type borstkanker. Bijzonder aan deze richtlijn is dat deze wordt onderschreven door zowel de Europese als Amerikaanse wetenschappelijke vereniging voor nucleaire geneeskunde. Prof. dr. Lioe-Fee de Geus-Oei, hoogleraar Radiologie, in het bijzonder Nucleaire Geneeskunde aan het Leids Universitair Medisch Centrum, was een van de kartrekkers hierbij.
“De afgelopen jaren is een grote hoeveelheid literatuur verschenen die verschillende aspecten van de rol van FDG-PET/CT in de borstkankerzorg belicht. In de verschillende nationale en internationale richtlijnen is deze specifieke literatuur nog niet systematisch beoordeeld en omgezet in mate van bewijslast en gerichte aanbevelingen. Omdat het belangrijk is de variatie in borstkankerzorg zo klein mogelijk te houden, liefst wereldwijd, hebben we het plan opgevat om trans-Atlantische consensus over dit onderwerp te bereiken door een richtlijn op te stellen met goedkeuring in zowel Europa als in de Verenigde Staten”, schetst Lioe-Fee de Geus-Oei de achtergrond van de richtlijn. “Daarbij wilden we graag instemming van de wetenschappelijke verenigingen van alle betrokken disciplines. Dat betekent in de praktijk ondersteuning van de richtlijn door het American College of Radiology (ACR), de European Society of Surgical Oncology (ESSO), de European Society for Radiotherapy and Oncology (ESTRO), de European Society of Breast Imaging/European Society of Radiology (EUSOBI/ESR) en de European Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMA). Het is belangrijk om optimale diagnostiek te verrichten, want als er minder praktijkvariatie is en er optimaler gebruikgemaakt wordt van wat FDG-PET/CT te bieden heeft, zal hopelijk de behandeling van borstkanker nog effectiever worden. Het uiteindelijke doel is dat dit leidt tot een betere overleving en verbetering van de kwaliteit van leven in combinatie met betaalbare borstkankerzorg.”
Wikken en wegen
Duurt het opstellen van menig multidisciplinaire richtlijn in één land al een hele tijd, het opstellen van een multidisciplinaire richtlijn die door tal van partijen aan beide kanten van de Atlantische oceaan wordt omarmd is helemaal een gigantische klus. “De eerste werkgroepbijeenkomst was in november 2021”, blikt De Geus-Oei terug. Na het verzamelen en bediscussiëren van de literatuur heeft een multidisciplinair team van experts een eerste document opgesteld. Daarin zaten maar liefst vijf vertegenwoordigers uit Nederland/Vlaanderen: oncologisch chirurg prof. dr. Marie-Jeanne Vrancken Peeters (Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam), radiotherapeut-oncoloog prof. dr. Philip Poortmans (Universiteit Antwerpen), radioloog dr. Ritse Mann (Radboudumc, Nijmegen), methodoloog drs. Jan Schoones (Leids Universitair Medisch Centrum) en De Geus-Oei zelf. Vervolgens was het eerst de beurt aan de European Association of Nuclear Medicine (EANM) en Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging (SNMMI) om het document te becommentariëren. Hierna volgden de wetenschappelijke verenigingen van alle andere disciplines. De Geus-Oei: “Omdat er in de Verenigde Staten directe consequenties ten aanzien van de vergoeding zijn verbonden aan dergelijke publicaties, was het voor de vertegenwoordigers van de SNMMI zaak alles heel nauwkeurig te wikken en te wegen.” Eind 2023 was iedereen het met elkaar eens en kon de tekst doorgestuurd worden naar de redactie van het European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, waar het vervolgens het gebruikelijke peer-reviewproces heeft doorlopen. Binnenkort vindt de publicatie plaats.1
Nederlandse praktijk
Zoals gebruikelijk bestaat de nieuwe richtlijn uit een lange lijst van aanbevelingen (zie Tabel 1). De Geus-Oei zegt dat er geen rigoureuze veranderingen zijn ten opzichte van de huidige Nederlandse richtlijn. “Het gebruik van FDG-PET/CT staat uitgebreid beschreven in de richtlijn Borstkanker.2 Die is al heel goed en volledig, mede doordat ook de Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde betrokken is bij het opstellen van deze richtlijn. De Nederlandse richtlijn is bovendien een dynamisch document. Waarschijnlijk zal aan de hand van de EANM-SNMMI-richtlijn, de Nederlandse richtlijn geüpdatet worden op detailniveau van aanbevelingen en literatuur, en daaraan gekoppeld de mate van wetenschappelijke bewijslast, waardoor de sterkte van aanbeveling verder zal verbeteren. Zo is op basis van het huidige bewijs een hardere aanbeveling op zijn plaats voor het uitvoeren van een responsevaluatie met FDG-PET/CT na primaire systemische therapie bij lokaal gevorderde borstkanker. Ook hebben we nu stevig bewijs dat de inzet van FDG-PET/CT nuttig is om de plaats en omvang van recidieven te detecteren wanneer conventionele beeldvormingsmethoden twijfelachtig zijn en wanneer klinische en/of laboratoriumgegevens wijzen op gerecidiveerde ziekte. In geval van een verdenking op botmetastasen kan FDG-PET/CT de botscan en CT vervangen. Vooral voor medisch oncologen is het handig dat zij door deze richtlijn meer inzicht krijgen op welke momenten tijdens de ziektegeschiedenis van de patiënt het nuttig en zinvol is een FDG-PET/CT aan te vragen.”
Verder onderzoek
Het systematisch doornemen van de meest recente literatuur brengt ook aan het licht van welke onderwerpen er nog niet voldoende wetenschappelijke kennis is. Ook bij het opstellen van deze EANM-SNMMI-richtlijn was dat het geval. De Geus-Oei noemt een paar voorbeelden. “Er is voldoende bewijslast voor het gebruik van FDG-PET/CT bij de stadiëring vanaf stadium IIB tot en met stadium IV. Voor het aanbevelen van routinematig gebruik van FDG-PET/CT bij patiënten met klinisch stadium IIA, dus T1N1 of T2N0, ontbreken voldoende gegevens. Daarnaast zou het naar de mening van de opstellers van de richtlijn bijzonder nuttig zijn om meer bewijs te hebben over de rol van FDG-PET/CT bij het beoordelen van de respons op therapie in de gemetastaseerde setting en bij de radiotherapieplanning in verschillende klinische scenario's. We beschouwen deze richtlijn daarmee ook als een aansporing om de scenario’s met onvoldoende bewijslast in de nabije toekomst verder te onderzoeken.”
Referenties
1. Vaz SC, et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2024 May 14. doi: 10.1007/s00259-024-06696-9. Online ahead of print.
2. Richtlijn Borstkanker. Te raadplegen via richtlijnendatabase.nl/richtlijn/borstkanker/startpagina_-_borstkanker.html
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2024 vol 15 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
Quotes
Dr. Ritse Mann (radioloog, Radboudumc en Antoni van Leeuwenhoek)
“Ik verwacht dat deze richtlijn bijdraagt aan meer uniformiteit in Nederland. Nu passen sommige centra PET/CT heel laagdrempelig toe, terwijl andere centra hierin juist terughoudend zijn. Het eerste kan leiden tot verspilling van middelen, menskracht en tijd, het tweede tot onderstadiëring en vervolgens onderbehandeling”
Prof. dr. Philip Poortmans (radiotherapeut-oncoloog, Universiteit Antwerpen)
“PET/CT voorziet in waardevolle informatie voor de planning van radiotherapie, met name in het geval van locoregionaal uitgebreide ziekte. Dankzij deze richtlijn zullen we hiervan voortaan vaker gebruik kunnen maken!”
Prof. dr. Marie-Jeanne Vrancken Peeters (oncologisch chirurg, Antoni van Leeuwenhoek)
“Voor borstkankerchirurgen een zeer belangrijke richtlijn. Ik ben vooral ook heel blij dat alle relevante internationale verenigingen zich aan deze richtlijn willen committeren, zodat verschillende richtlijnen hetzelfde niveau van bewijskracht hanteren en elkaar qua aanbevelingen in de toekomst niet meer tegenspreken.”