Lokaliseren niet-palpabele borsttumor

29-07-2019 Borst

Niet-palpabele mammacarcinomen moeten ten behoeve van borstsparende chirurgie traceerbaar worden gemaakt. De aloude draadlokalisatie heeft in veel ziekenhuizen inmiddels plaatsgemaakt voor 125I-zaadjes. Er bestaan echter nog meer lokalisatieopties, zo bleek in een sessie tijdens het 17e Bossche Mamma Congres.

Een van de gevolgen van de landelijke screening naar borstkanker is dat borstkanker in toenemende mate in een vroeg stadium aan het licht komt. Daardoor is de tumor bij een aanzienlijk deel van de vrouwen niet te voelen. Dat maakt het voor chirurgen lastig, zo niet onmogelijk een borstsparende operatie uit te voeren. Al in 1965 werd hiervoor een oplossing bedacht: de draadlokalisatie. Hierbij brengt de radioloog onder geleide van echo of mammografie het uiteinde van een draad (voorzien van een weerhaakje) tot in de tumor. Door tijdens de operatie de draad te volgen komt de chirurg ‘vanzelf’ uit bij de tumor. Deze techniek kent echter nadelen. Zo kan de draad losraken in de tijd tussen het aanbrengen ervan en de operatie, en bestaat het risico op infectie. Ook laat deze techniek de chirurg weinig vrijheid tot het kiezen van een operatieroute met een zo mooi mogelijk resultaat.

125I-zaadjes
Sinds het begin van deze eeuw is de draadlokalisatie geleidelijk aan verdrongen door lokalisatie met behulp van 125I-zaadjes. Het gebruik van deze (laag-)radioactieve zaadjes ter grootte van een rijstkorrel kent diverse voordelen, vertelt mammachirurg dr. Yvonne van Riet (Catharina Ziekenhuis, Eindhoven) die sinds 2003 ervaring heeft met deze lokalisatiemethode. “Heel belangrijk is dat deze techniek continue monitoring mogelijk maakt. Je kunt tijdens de operatie voortdurend heel nauwkeurig bepalen waar de tumor zich bevindt. We zijn inmiddels in staat de positie van het zaadje op 8 mm nauwkeurig te lokaliseren. Mede hierdoor kun je ook een optimale chirurgische route volgen om de tumor te verwijderen. Vergelijkende studies hebben uitgewezen dat het gebruik van de 125I-zaadjes leidt tot een beter chirurgisch resultaat dan de draadlokalisatie, dat wil zeggen minder irradicale excisies. Daarnaast is de techniek te combineren met andere radioactieve tracers zoals 99mTechnetium dat we gebruiken bij de schildwachtklierprocedure. Het feit dat het zaadje tot wel dertig dagen voor de operatie kan worden ingebracht, maakt het gemakkelijker voor radiologen en chirurgen om hun planning op elkaar af te stemmen. Ten slotte zijn de 125I-zaadjes ook te gebruiken in geval van neoadjuvante therapie om de tumor en/of positieve lymfeklieren vooraf te markeren en deze na de neoadjuvante behandeling terug te vinden.” Als belangrijkste nadeel van deze lokalisatietechniek noemt Van Riet de strenge regels en registratie-eisen waaraan het gebruik van de radioactieve zaadjes op grond van de Kernenergiewet is gebonden.

Magseed
Met name vanwege dit nadeel zijn er de afgelopen tijd nieuwe lokalisatietechnieken ontwikkeld die geen gebruikmaken van radioactieve tracers. Gynaecoloog dr. Lieve Schops (Pelt, België) bespreekt Magseed/Sentimag. “Magseed is een spiraalvormig, magnetisch zaadje ter grootte van 1 bij 5 mm. Deze vorm voorkomt verplaatsing van het zaadje in het borstweefsel. Net als de radioactieve zaadjes kan de Magseed geruime tijd voor de ingreep door de radioloog onder geleide van echo of mammografie met behulp van een bijgeleverd naaldsysteem snel en eenvoudig in de tumor worden geplaatst. Tijdens de operatie is het zaadje via het opwekken van een magnetisch veld door een magnetometer, Sentimag, te lokaliseren. Daarbij geeft Sentimag via een getal een indicatie van de diepte waarop het zaadje zich bevindt. Met deze techniek is het ook mogelijk meer dan één zaadje te lokaliseren, mits deze op een afstand van minimaal 1,5 cm van elkaar zijn geplaatst. Net als de radioactieve zaadjes zijn de magnetische zaadjes te gebruiken voor het markeren van tumoren en positieve klieren in geval van adjuvante therapie. Het grote voordeel van deze techniek is het ontbreken van radioactiviteit, wat, zoals gezegd, een belangrijk nadeel is van de radioactieve zaadjes. Het belangrijkste minpunt van de Magseed is dat deze niet MRI-compatibel is.”

MaMaLoc
Arts-onderzoeker en chirurg in opleiding dr. Gerson Struik (Franciscus Gasthuis & Vlietland, Rotterdam) illustreert vervolgens de prestaties van de magnetische zaadjes aan de hand van een studie die hij uitvoerde samen met het Antoni van Leeuwenhoek te Amsterdam. Deze studie vergeleek de ‘aloude’ draadlokalisatie met MaMaLoc, een aan de Universiteit Twente ontwikkelde techniek die vergelijkbaar is met Magseed/Sentimag. In deze open-labelstudie zijn 68 vrouwen met vroeg-stadiummammacarcinoom gerandomiseerd naar lokalisatie van de tumor met de draad of met MaMaLoc. “De primaire uitkomstmaat was het gebruiksgemak voor chirurgen, secundaire uitkomstmaten waren het gebruiksgemak voor radiologen, de tevredenheid van de patiënt en de klinische uitkomsten van de operatie. De chirurgen waren meer te spreken over MaMaLoc dan over de draadlokalisatie. De radiologen waren bij beide technieken zeer positief over het gebruiksgemak." Gebruik van MaMaLoc leidde tot minder positieve snijvlakken: 22% versus 56%. "Dit verschil dient echter nog in een grotere studie te worden bevestigd”, benadrukt Struik. “De patiënten waren meer tevreden over MaMaLoc. Bovendien gaven zij gemiddeld een lagere pijnscore aan: mediane VAS 1,5 versus 3,0.”

RFID
Afsluitend bespreekt oncologisch chirurg dr. Anneriet Dassen (Medisch Spectrum Twente, Enschede) het gebruik van RFID, ofwel radiofrequency identification. “Deze techniek maakt gebruik van radiofrequente stralen zoals in een bankpasje of een OV-chipkaart. Deze RFID-tag, ter grootte van 2 bij 9 mm, wordt onder echogeleide in de tumor aangebracht. Het lokaliseren van de tag tijdens de operatie gebeurt met behulp van de detector, de LOCalizer, die radiogolven uitzendt. De tag in de tumor, die een uniek identificatienummer heeft, weerkaatst deze radiogolven. Op grond van dit signaal bepaalt de LOCalizer waar de tag zich bevindt, inclusief op welke afstand, en wat het identificatienummer van de tag is. Dat laatste maakt het mogelijk verschillende tags van elkaar te onderscheiden. Het grote voordeel van deze techniek is dat er - net als bij de magnetische zaadjes - geen radioactiviteit bij te pas komt en dat de tag ruim voor de operatie kan worden aangebracht. Een nadeel is dat de tag een artefact veroorzaakt op de MRI.” In het Medisch Spectrum Twente is sinds april van dit jaar ervaring met deze techniek opgedaan, vertelt Dassen. “We hebben de techniek bij 25 patiënten toegepast en bij 22 van hen was de tumor te lokaliseren. Bij de drie overige patiënten bleek de tag in de plaatsingsnaald te zijn achtergebleven.”

Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist

Oncologie Up-to-date 2019 vol 10 nummer 4

Oncologie.nu is de website van Oncologie Up-to-date en Immunoncologie.nl, twee medisch wetenschappelijk nieuwsbladen. Op de site vindt u de artikelen uit deze beide bladen, berichten van de grote oncologische congressen, video-interviews, podcasts, links naar diverse richtlijnen, geaccrediteerde e-learnings en een overzicht van komende congressen en symposia.

Agenda

29 mei - 02 jun 2020 Chicago, Verenigde Staten

2020 ASCO Annual Meeting Virtual

08 jun - 22 jun 2020

ENDO Online 2020

11 jun - 14 jun 2020 Frankfurt, Duitsland

25th Congress of EHA Virtual