Voor de niersparende behandeling van T1a-niertumoren zijn verschillende behandelopties beschikbaar. Uroloog dr. Brunolf Lagerveld, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis en St. Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam, zette tijdens het WIN-O-symposium de verschillende opties op een rij en besprak de uitkomsten, en voor- en nadelen van de behandelingen.
Bij kleine nierceltumoren is biopteren ook van belang, benadrukte Lagerveld tijdens zijn voordracht. Het is namelijk de vraag of de vaak incidenteel met beeldvorming gevonden afwijkingen ook echt kanker zijn. “Onderzoekers die tumoren verwijderd met een partiële of algehele nefrectomie onderzochten, vonden dat 16% benigne was”, vertelde Lagerveld. “In mijn eigen serie van 77 tumoren behandeld met laparoscopische cryoablatie, kom ik ongeveer op dezelfde getallen. Af en toe is beeldvorming alleen onvoldoende om de diagnose met 100% zekerheid te kunnen stellen.”
“In de revisie van de richtlijn wordt ook benadrukt dat we meer moeten biopteren voorafgaand aan behandeling”, vervolgde Lagerveld, “zeker voor ablatieve therapie waarbij de tumor niet wordt verwijderd. Daarnaast moet je zorgen dat je voldoende biopten hebt. In één van onze studies vonden we dat minimaal drie biopten over het algemeen zekerheid opleveren over de aanwezigheid van een benigne of maligne afwijking.“
Lagerveld: “De Amerikaanse richtlijn uit 2009 stelt dat bij ablatieve therapie van kleine niertumoren alle biopten voorafgaand aan de behandeling genomen moeten worden. Mijn vraag is of je dit eigenlijk niet ook zou moeten doen voor alle andere chirurgische opties. Tenslotte kan een partiële nefrectomie ook gepaard gaan met complicaties voor de patiënt en die zijn in het licht van 16% benigne tumoren eigenlijk niet acceptabel.”
Verschillende opties
Wat betreft de behandeling van kleine nierceltumoren geeft de Nederlandse richtlijn uit 2010 verschillende opties. De meest niersparende behandelmethode is het afwachtend beleid. Zeker in het geval van een beperkte algemene levensverwachting en beperking van de gezondheid op medische gronden kan een afwachtend beleid worden gekozen omdat de kleine tumoren over het algemeen redelijk indolent kunnen zijn, aldus Lagerveld. “In veel gevallen is er slechts een kleine kans op metastasering. Ga je toch chirurgisch behandelen, dan is de eerste keus een partiële nefrectomie; dat kan open, laparoscopisch of robotgeassisteerd. Een alternatieve optie is ablatie; cryoablatie of RFA. En zelfs een nefrectomie is geen foute behandeling.”
Lagerveld gebruikt bij het voorlichten van patiënten vaak een schema waar alle behandelopties en de voor- en nadelen in staan. “Dan laat ik alle opties zien en kijken we naar uitkomsten, de complicaties, de invloed op de nierfunctie en de gevolgen en methode voor de follow-up.”
Over de beste manier van het vervolgen van patiënten met kleine niertumoren is echter nog veel onbekend, stelde Lagerveld. “Er zijn slechts voorstellen maar geen richtlijnen voor de follow-up; dat is echt iets waar we in de toekomst aan moeten werken. We willen toch weten hoe de situatie beoordeeld moet worden; is echografie daarvoor goed genoeg of moeten we toch contrast-CT gebruiken. Maar ook; hoe kunnen we de novo-tumoren het best detecteren en hoe kijken we naar metastasering? De kans daarop is klein; ik heb nu van ruim 100 patiënten jaarlijks een X-thorax gemaakt met een follow-up van ongeveer vier jaar, en heb op deze manier nog geen metastase ontdekt.”
35 mm
Tot slot benadrukte Lagerveld nog dat het bij patiënten waarbij gekozen wordt voor een actief afwachtend beleid belangrijk is om afspraken te maken over de tumorgrootte waarbij wordt overgegaan op een actieve behandeling. Onderzoek van Lagerveld en collega’s liet zien dat de diameter van de tumor een goede voorspeller is van de kans op (intra- en postoperatieve) complicaties. De drempel hierbij lag rond de 35 mm. Lagerveld: “Als de tumor groter wordt, wordt deze ook complexer en is er meer kans op complicaties. Als je de tumor 4 – 4,5 cm laat worden, heeft dit zeker implicaties voor de patiënt. Ik denk zelf dat het nuttig is om de keuze iets eerder te maken.”
Drs. T. van Venrooij, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2014 vol 5 nummer 3
DEEL DIT ARTIKEL:
