Kwaliteit van zorg is hot. Patiënten willen weten waar zij de beste zorg kunnen krijgen. Verzekeraars willen ook op basis van kwaliteit zorg kunnen inkopen. Dat leidde tot een groot aantal initiatieven van diverse belanghebbenden. Om deze te bundelen is het Kwaliteitsinstituut opgericht. Wat betekent dit voor de bestaande initiatieven binnen de oncologie? Hoe flexibel zijn toekomstige kwaliteitsstandaarden? In hoeverre worden ze mede bepaald door financiële overwegingen? Kwartiermaker dr. Bert Boer licht toe.
Vorige maand stemde de Eerste Kamer in met het wetsvoorstel Wijziging Wet cliëntenrechten zorg. Als gevolg daarvan wordt het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) per 1 april omgedoopt tot Zorginstituut Nederland. Het Kwaliteitsinstituut is daar een onderdeel van. Hoewel het dus op 1 april een wettelijke basis krijgt, functioneert het Kwaliteitsinstituut al ruim een jaar. “Er vindt al veel stofwisseling en circulatie plaats”, zegt Boer. De voormalige huisarts en lid van de Raad van Bestuur van het CVZ geeft er leiding aan. Binnen het CVZ is hij daarnaast ook verantwoordelijk voor het pakketbeheer; de vraag wat verzekeren we in het basispakket en waarom? Boer ziet een duidelijke synergie tussen beide. “Bij het pakket vragen we ons af wat de plaats in het therapeutisch arsenaal is van nieuwe geneesmiddelen, behandelingen of diagnostische methoden. Maar die vraag speelt ook als het gaat om het opstellen van kwaliteitsrichtlijnen en -standaarden.”
Veldboeket
Alle partijen in de zorg hebben belang bij een goede kwaliteit ervan en spannen zich ieder vanuit hun eigen belang ervoor in. De beroepsverenigingen produceren zorgstandaarden volgens de laatste stand van de wetenschap. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) controleert de uitvoering daarvan aan de hand van de prestatie-indicatoren. Zorginstellingen laten op het portal Zichtbare Zorg zien wat ze te bieden hebben en patiënten kunnen deze informatie terugvinden op websites als Kiesbeter.nl. Waarom is dan toch een apart kwaliteitsinstituut nodig?
Volgens Boer is dat vooral omdat er door de vele activiteiten op het terrein van de kwaliteit een nogal versnipperd beeld is ontstaan. De verschillende partijen hebben zo hun eigen methoden om kwaliteit te bepalen, constateert hij. Indicatoren worden door iedereen verschillend uitgevraagd, richtlijnen voor één aandoening worden soms door verschillende beroepsgroepen anders geformuleerd. “Het is een veldboeket van goed bedoelde kwaliteitsinspanningen waar je op een gegeven moment door de bomen het bos niet meer ziet.” Daarnaast is er nog weinig aandacht voor de vraag hoe je de praktijk van de zorg verandert, als blijkt dat die niet aan vastgestelde standaarden voldoet. Ook daarin ziet Boer een taak voor het Kwaliteitsinstituut.
Minder maar beter
Toch is het niet zo dat het Kwaliteitsinstituut de bestaande activiteiten overneemt. “We gaan niks zelf doen, maar vooral verbinden, standaardiseren en stimuleren.”
Bij verbinden denkt Boer aan het samenbrengen van al die kwaliteitsinitiatieven. “We willen er bijvoorbeeld voor zorgen dat patiënten, artsen, verzekeraars en ziekenhuizen met elkaar aan tafel komen om samen de beste zorg te definiëren. Ook hopen we dat die partijen het eens worden over een beperkte set indicatoren. Die moeten ook meteen tijdens het zorgproces geregistreerd kunnen worden, zodat niet een aparte registratielast ontstaat. Minder maar beter, dus.” Hij verwacht dan ook dat de veel gehoorde klacht dat de kwaliteitsregistraties zo veel extra werk met zich meebrengen op termijn tot het verleden zal behoren.
Bij standaardisering denkt hij vooral aan de gehanteerde methoden. Daarbij is onder meer behoefte aan wat Boer semantische standaardisatie noemt. Als je het aantal complicaties als indicator gebruikt, moet duidelijk zijn wat de complicaties zijn en hoe je ze in de berekening meeneemt.
Stimuleren is volgens Boer nodig omdat er nog tal van terreinen zijn waar de standaarden ontbreken. “Daar zullen we proberen de betrokken partijen bij elkaar te brengen. Hoewel we de bevoegdheid krijgen om desnoods zelf standaarden te ontwikkelen, gaan we dat niet doen. Wel zien we erop toe dat dit gebeurt. Die bevoegdheid is echt een last resort.”
Kankerzorg
Binnen de kankerzorg bestaan tal van initiatieven om de kwaliteit ervan te verbeteren. Die gaan als het aan Boer ligt gewoon door. Het Kwaliteitsinstituut wil maximaal aansluiten bij de activiteiten van SONCOS op het terrein van taakverdeling en specialisatie, de registraties van de DICA over darmkanker en het werk van de integrale kankercentra. Daarbij heeft het instituut de mogelijkheid om standaarden die daaruit voortkomen algemeen verbindend te verklaren. “Dus als bijvoorbeeld het werk van DICA door patiënten, verzekeraars en artsen erkend wordt als een goede methode, dan registreert het instituut haar als de standaard voor Nederland. Ze wordt met andere woorden algemeen verbindend verklaard.” Daarnaast, vervolgt hij, kunnen deze organisaties op onderdelen ondersteund worden, bijvoorbeeld bij het leggen van links tussen de voorkeuren van patiënten en wat de organisaties registreren. “Dat heeft twee voordelen. De kwaliteit van de te verzamelen gegevens wordt beter en we kunnen dit soort methodes verspreiden zodat anderen ze ook kunnen gebruiken.”
Het Kwaliteitsinstituut streeft er dan ook naar om een soort bibliotheek van dergelijke initiatieven op te richten, waarin elke partij die dat wil uit bestaande ervaringen kan putten en niet opnieuw het wiel hoeft uit te vinden.
Voortrollend geheel
De zorg voor kankerpatiënten zal in de toekomst steeds meer het karakter van personalized medicine krijgen. Daarnaast komt binnen enkele jaren protonentherapie beschikbaar. Dat roept de vraag op hoe flexibel eenmaal vastgestelde kwaliteitsstandaarden op nieuwe ontwikkelingen kunnen inspelen.
Boer relativeert de rigiditeit die impliciet is aan het woord standaard. “In wezen is het een voortrollend geheel. Als een standaard goed is en voldoet aan het toetsingskader dat wij in ontwikkeling hebben, dan staan de momenten en aanleidingen voor een revisie erin. Anders is het geen goede standaard. Als de dynamiek die in de zorg zit het gevolg is van innovaties, betekent dat uiteraard wel dat die innovaties getoetst moeten worden. Er hoort bewijs onder te liggen. Die gaan we niet apart toetsen, we controleren alleen of die er is. We gaan ook geen herzieningsperiodes voorschrijven. Dat kan per onderwerp heel verschillend zijn. Ik kan me voorstellen dat binnen de oncologie de ontwikkeling op bepaalde terreinen veel sneller gaat dan op andere. Dat kan dan reden zijn om er eerder naar te kijken.”
Inhoudelijk
Boer hamert erop dat het werk van het nieuwe instituut, bijvoorbeeld bij de invulling van het basispakket, geen financiële maar een zorginhoudelijke operatie is. “Maar het gaat natuurlijk wel om de vraag of we het geld dat we in de zorg steken ook goed besteden.”
Of een geneesmiddel, een diagnostische test, een operatie- of bestralingstechniek in het pakket komt, wordt mede bepaald op basis van evaluatieonderzoek door en in het veld. “Zo werken we samen met de NVMO over de vraag hoe je nieuwe oncolytica evalueert en hoe de resultaten daarvan in behandelrichtlijnen en in het pakket terechtkomen. Dat is dus heel inhoudelijk werk en daar hebben we hier ook epidemiologen, artsen en gezondheidswetenschappers voor in huis. De trigger is dat als we premie heffen, en iedereen is verplicht voor het basispakket te betalen, daar de beste zorg voor gegeven wordt. Daarom willen wij het verzekeringspakket ook verbinden met de kwaliteitsrichtlijnen. Voor beide geldt dat een keuze voor evidence based medicine voorop staat.”
Drs. H.E.A. Dassen, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2014 vol 5 nummer 1