Onlangs heeft de Landelijke Werkgroep Gastro-Intestinale Tumoren een nieuwe multidisciplinaire, evidence based richtlijn uitgebracht voor het beleid bij colorectaal carcinoom en bij colorectale levermetastasen. De richtlijn beschrijft wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met een primair of gemetastaseerd colorectaal carcinoom en doet aanbevelingen voor screening, diagnostiek, behandeling en follow-up.
Werkgroepvoorzitter prof. dr. Corrie Marijnen (Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden) liet tijdens het 4D’s congres de belangrijkste verschillen zien ten opzichte van de vorige richtlijn(en). Omdat revisie van zowel de richtlijnen Coloncarcinoom, Rectumcarcinoom en Colorectale levermetastasen plaatsvond, heeft de multidisciplinaire werkgroep – met ondersteuning van IKNL – de drie oude richtlijnen gereviseerd en samengevoegd tot één. De herziene versie kwam vooral tot stand op basis van inventarisatie van knelpunten uit de eerdere versie. De meest relevante knelpunten werden door de werkgroepleden evidence based uitgewerkt in twaalf uitgangsvragen. Omdat rond die tijd ook in België gestart werd met revisie van de richtlijn Coloncarcinoom, werd aansluiting gezocht en gevonden bij de Belgische collega’s. De onderzoeksvragen konden daardoor worden verdeeld. Hieronder zijn enkele van de belangrijke wijzigingen samengevat.
MRI van het rectum
Marijnen startte met de belangrijkste wijzigingen op het gebied van MRI, een onderdeel waarover binnen de werkgroep uitvoerig werd gediscussieerd. “In de herziene richtlijn is sprake van een vrije, niet-geïnvadeerde mesorectale fascie (MRF) als op MRI de afstand tussen tumor en MRF groter is dan 1 mm. Dit punt hebben we dus wat strikter gemaakt”, vertelde ze. Eventuele restadiëring wordt alleen geadviseerd als deze consequenties heeft voor het beleid. (Re-)stadiëring met MRI moet altijd gestructureerd worden vastgelegd, via een proforma MRI-formulier.
“Verreweg de meeste discussie was er over de definitie van positieve lymfklieren. Een klier wordt nu als positief beschouwd wanneer deze 5-9 mm groot is, maar tegelijkertijd minstens twee van de volgende maligne morfologische kenmerken heeft: onregelmatige begrenzing, heterogene textuur, en/of ronde vorm. Dit zal waarschijnlijk veel discussie in het MDO teweegbrengen, maar we vonden toch dat we dit criterium wat moesten aanscherpen. Anderzijds kan elke klier die groter is dan 9 mm zonder meer als positief worden beschouwd. Als er twijfel is tussen twee stadia, kies dan voor het laagste stadium.”
Pathologie
De richtlijn somt een aantal zaken op die minimaal moeten worden vastgelegd in het pathologieverslag. Een toegevoegd punt met betrekking tot de macroscopie is de kwaliteit van de chirurgie. Het maken en bespreken van foto’s van macroscopische bevindingen behoort nu tot de standaardzorg. Voor de microscopie wordt rapportage van de extramurale vaatinvasie verplicht gesteld, en ook hier weer de kwaliteit van chirurgie. Het gebruik van een standaard PA-verslag is eveneens verplicht.
“Wij adviseren nog steeds TNM5 te gebruiken bij het definiëren van een positieve lymfklier. Daarbij is het wel verstandig eventueel aanwezige tumordeposits afzonderlijk aan te geven. De voorkeur voor TNM5 heeft te maken met het feit dat het verlaten van de 3 mm regel in TNM6 ten koste gaat van de voorspellende kracht van de classificatie.”
Bij een patiënt die in aanmerking komt voor anti-EGFR-behandeling moet de KRAS-mutatiestatus worden bepaald. Het routinematig aanvullend bepalen van andere mutaties (zoals BRAF, PTEN, en PIK3CA) wordt niet aangeraden. Voor moleculaire MSI-analyse wordt geadviseerd de richtlijn Erfelijke darmkanker te volgen. Er bestaan standaardteksten voor het rapporteren van de resultaten van MSI-analyse op basis van de MIPA-procedure.
Invasief carcinoom na poliepectomie
“Je kunt eigenlijk alleen volstaan met poliepectomie als er werkelijk sprake is van een radicale resectie bij een goed of matig gedifferentieerde T1-tumor zonder (lymf)angio-invasie. In alle andere gevallen dient chirurgische resectie te worden overwogen.” Dat laatste geldt ook voor een sessiele poliep waarbij de resectiemarge niet te beoordelen is, of wanneer de poliep door middel van piecemealresectie verwijderd is. Aanvullende chirurgische resectie na endoscopische verwijdering van een maligne poliep moet altijd een gewogen beslissing zijn, vanwege de relatief hoge number to treat. De patiënt moet volledig geïnformeerd worden over het mogelijke oncologische voordeel enerzijds, en de kans op complicaties anderzijds.
Na het endoscopisch verwijderen van een maligne poliep dient stadiëring en follow-up plaats te vinden conform de adviezen voor T1-colontumoren. Endoscopische follow-up van het poliepectomielitteken wordt aanbevolen na drie en zes maanden, voor het beoordelen van de lokale radicaliteit.
Neoadjuvante therapie
Ook op dit onderdeel is er veel veranderd. “We hebben een grotere groep patiënten gedefinieerd die voortaan geen neoadjuvante therapie meer krijgt. De belangrijkste wijzigingen staan samengevat in Figuur 1. Gezien de onzekerheid over het N-stadium wordt nadrukkelijk aanbevolen de voor- en nadelen van neoadjuvante radiotherapie met de patiënt te bespreken. Eventuele (chemo)radiotherapie na TME-chirurgie wordt niet aanbevolen.
Bij patiënten die chemoradiatie naar verwachting niet kunnen verdragen (bijvoorbeeld door hoge leeftijd of comorbiditeit) kan 5×5 Gy met uitgestelde chirurgie een goed alternatief zijn. Op grond van de beschikbare gegevens kan er geen eenduidige aanbeveling worden gedaan voor het tijdsinterval tussen chemoradiatie en operatie; gebruikelijk is een interval van acht tot twaalf weken. Bij de indicatiestelling voor neoadjuvante therapie is de afstand van de primaire tumor tot de mesorectale fascie leidend, niet de afstand van een eventuele pathologische klier tot de MRF.
Targeted therapie
De standaardbehandeling bij patiënten met een RAS-gemuteerde tumor is in de nieuwe richtlijn chemotherapie plus bevacizumab. Voor patiënten met een RAS-wildtype tumor die in aanmerking lijken te komen voor meerdere lijnen van behandeling is er in de eerste lijn voorkeur voor bevacizumab, zodat anti-EGFR-therapie in latere lijnen kan worden gegeven (in de tweede lijn in combinatie met chemotherapie, in latere lijnen als monotherapie).
“Er zijn uiteraard nog veel meer aanbevelingen, maar die zult u zelf moeten nalezen”, zo besloot Marijnen. De nieuwe richtlijn wordt binnenkort gepubliceerd op www.oncoline.nl/colorectaalcarcinoom. Ik wil graag benadrukken dat het work in progress blijft. De bedoeling is in de toekomst meerdere malen per jaar te bekijken of er nieuwe ontwikkelingen zijn die om een update van onderdelen van de richtlijn vragen.”
Dr. H.E. van Moorsel, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2014 vol 5 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
