De resultaten van de ORCHESTRA-studie laten zien dat het toevoegen van tumordebulking aan palliatieve eerstelijnschemotherapie geen overlevingsvoordeel geeft bij patiënten met gemetastaseerd colorectaal carcinoom met betrokkenheid van meerdere organen. Dr. Elske Gootjes (Radboudumc, Nijmegen) presenteerde deze resultaten tijdens de 2024 ASCO Annual Meeting. “Ook de progressievrije overleving verschilde niet tussen de standaard- en interventiearm.”
Toen de ORCHESTRA-studie tien jaar geleden opgezet werd, was de overleving van patiënten met gemetastaseerd colorectaal carcinoom (mCRC) ongeveer dertig maanden met alleen systemische therapie, zei Elske Gootjes. “Maar door ontwikkelingen rond lokale behandelmogelijkheden, minder invasieve chirurgie en betere perioperatieve zorg werd de lokale behandeling van metastasen steeds vaker overwogen in multidisciplinaire overleggen.” De fase 3-ORCHESTRA-studie had dan ook als doel de algehele overleving (OS) van het toevoegen van tumordebulking aan standaard eerstelijns palliatieve systemische therapie bij mCRC-patiënten met betrokkenheid van meerdere organen (multi-orgaanziekte) prospectief te onderzoeken.1 mCRC-patiënten met multi-orgaanziekte, een indicatie voor palliatieve systemische therapie en bij wie tumordebulking haalbaar werd geacht, ontvingen eerst ofwel drie cycli CAPOX of vier cycli FOLFOX met of zonder bevacizumab. “Vervolgens werden zij gerandomiseerd naar het continueren van de systemische therapie (de standaardarm) of tumordebulking gevolgd door systemische therapie (de interventiearm).” De primaire uitkomstmaat was de OS. “Ons doel was een OS-verschil van minimaal zes maanden aan te tonen.”
Succesvolle tumordebulking
Multi-orgaanziekte werd in de ORCHESTRA-studie gedefinieerd als het hebben van metastasen in minimaal twee verschillende organen én bij betrokkenheid van de lever ten minste twee extrahepatische metastasen, óf één extrahepatische laesie op een bekende prognostische ongunstige locatie (onder andere para-aortale klier, bijnier). Gootjes: “Na inclusie van de eerste 100 patiënten rapporteerden we dat de lokale behandeling haalbaar en veilig was. Na inclusie van 300 patiënten evalueerden we de kwaliteit van leven, waarbij we geen significant effect van tumordebulking zagen op de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven.”
In totaal werden 192 patiënten gerandomiseerd naar de standaardarm en 190 naar de interventiearm. Uiteindelijk was bij 72% van de patiënten in de interventiearm succesvolle debulking mogelijk. Bij 46% van de patiënten werd één lokale behandelmodaliteit toegepast (voornamelijk chirurgie), bij 43% twee modaliteiten (meestal chirurgie en stereotactische radiotherapie) en 11% van de patiënten werd behandeld met zowel chirurgie als stereotactische radiotherapie en thermale ablatie. Complicaties (Dindo-score >3a) traden op bij 25% van de patiënten, 11% moest ongepland opnieuw opgenomen worden en 4% van de patiënten in de interventiearm overleed binnen negentig dagen.
Geen OS-verschil
“Na een mediane follow-up van 32,3 maanden zagen we geen verschil in OS tussen beide studiearmen”, zei Gootjes. De mediane OS was 27,5 maanden in de standaardarm en 30,0 maanden in de interventiearm (aangepaste HR 0,88; 95% BI 0,70-1,10; p=0,23). De subgroepanalyse liet ook geen OS-verschil zien tussen beide studiearmen bij patiënten met alleen betrokkenheid van de lever en longen, patiënten met peritoneale ziekte en patiënten met een goede respons (>6 maanden) op systemische therapie. De progressievrije overleving (een secundaire uitkomstmaat) was eveneens niet verschillend tussen beide studiearmen.
“In de ORCHESTRA-studie laat het toevoegen van tumordebulking aan standaard palliatieve chemotherapie geen overlevingswinst zien”, concludeerde Gootjes. “We moeten het toenemende gebruik van lokale therapieën dan ook nader overwegen.”
In een video bespreekt Elske Gootjes de ORCHESTRA-studie.
Referentie
1. Gootjes EC, et al. J Clin Oncol 2024;42(suppl 17): abstr LBA3502.
Drs. Bianca Hagenaars, wetenschapsjournalist
Congres Up-to-date 2024 vol 9 nummer 2
DEEL DIT ARTIKEL:
Commentaar dr. Jeanine Roodhart, internist-oncoloog, UMC Utrecht
Wij krijgen van patiënten met colorectaal carcinoom en alleen levermetastasen best vaak de vraag of een levertransplantatie tot de mogelijkheden behoort. Dat klinkt ook als een logische optie, maar tot voor kort hadden we nog maar beperkt bewijs voor de werkzaamheid ervan. Tevens was het idee dat de ziekte door het geven van immuunsuppressiva enorm zou kunnen toenemen, wat het ook een risicovolle ingreep maakt. Inmiddels lijken er toch wel veelbelovende resultaten geboekt te worden met levertransplantaties bij colorectale levermetastasen. Zo zijn tijdens de 2024 ASCO Annual Meeting de resultaten van de TransMet-studie gepresenteerd.1 In deze gerandomiseerde studie werden patiënten met colorectaal carcinoom en niet-resectabele levermetastasen gerandomiseerd naar chemotherapie of chemotherapie plus een levertransplantatie. De selectiecriteria waren streng. Zo moesten patiënten jong zijn, een goede performance score hebben en een goede respons op chemotherapie. Ook moesten de patiënten langdurig behandeld zijn met chemotherapie. Maar dan zien we in de groep die een levertransplantatie kreeg wel echt een indrukwekkend betere algehele overleving (OS). In de intention-to-treat-populatie was de vijfjaars-OS 57% in de transplantatiegroep versus 13% in de controlegroep. In de per-protocolpopulatie was de vijfjaars-OS 73%. Dat is ontzettend hoog. Ons gevoel dat de ziekte na transplantatie toch vaak terugkomt, bleek te kloppen. In deze studie kreeg ongeveer driekwart van de patiënten een recidief. Maar door lokale behandeling bereikte uiteindelijk ongeveer 40% van de patiënten no evidence of disease. In het UMC Groningen, Leids Universitair Medisch Centrum en Erasmus MC loopt inmiddels een transplantatieprogramma voor patiënten met niet-resectabele colorectale levermetastasen, waarnaar patiënten verwezen kunnen worden.
Een andere studie bij patiënten met colorectaal carcinoom en alleen levermetastasen betrof de Nederlandse COLLISION-studie.2 In deze goed ontvangen prospectieve studie werd thermale ablatie van de levermetastasen vergeleken met chirurgische resectie. De studie heeft heel mooi laten zien dat de OS bij thermale ablatie vergelijkbaar is met de OS bij chirurgische resectie, maar dat ablatie gepaard gaat met minder morbiditeit. De gepresenteerde resultaten betroffen die van een interimanalyse met 300 patiënten. Maar omdat de non-inferioriteit van ablatie ten opzichte van resectie met deze interimanalyse al zo duidelijk was, kon de studie gestopt worden.
Dan werd er nog een interessant onderzoek van Nederlandse bodem gepresenteerd: de ORCHESTRA-studie.3 Hierin is de meerwaarde van optimale debulking bij patiënten met colorectaal carcinoom en metastasen in meerdere organen onderzocht. Patiënten werden na randomisatie behandeld met drie kuren CAPOX, al dan niet met bevacizumab. Vervolgens werd in de ene studiearm de chemotherapie gecontinueerd en in de andere arm vond debulking plaats. De resultaten lieten echter geen verschil in OS zien tussen de groep die wel en de groep die geen optimale debulking had gehad. In deze studie werd debulking vrij vroeg in het ziekteproces toegepast, en hier moeten we dus terughoudend mee zijn. Mogelijk zijn de uitkomsten anders als patiënten na één of twee jaar chemotherapie nog steeds maar een beperkt aantal orgaanmetastasen hebben. Ik denk dat we eerst goed zicht moeten hebben op de biologie van de ziekte voor we debulking kunnen overwegen.
Referenties
1. Adam R, et al. J Clin Oncol 2024;42(suppl 16): abstr 3500.
2. Meijerink MR, et al. J Clin Oncol 2024;42(suppl 17): abstr LBA3501.
3. Gootjes EC, et al. J Clin Oncol 2024;42(suppl 17): abstr LBA3502.
In een podcast met prof. dr. ir. Koos van der Hoeven bespreekt dr. Jeanine Roodhart naast bovenstaande studies ook de NEOPRISM-CRC-studie en een studie naar dostarlimab-monotherapie bij gemetastaseerd mismatch-repair-deficiënt rectumcarcinoom. Tevens gaan zij in op de PanaMa-, CodeBreaK 300- en de fase 2-MOUNTAINEER-studie. Deze podcast is te beluisteren op oncologie.nu/podcasts