Prof. dr. Geerard Beets werd afgelopen september benoemd als hoogleraar Chirurgische Oncologie aan het MUMC+ in Maastricht. In zijn onderzoek staat de behandeling van het rectumcarcinoom centraal. Samen met zijn echtgenote, hoogleraar Radiologie prof. dr. Regina Beets-Tan, zoekt hij naar manieren om een grote kans op overleving bij rectumcarcinoom te combineren met een hoge kwaliteit van leven voor de patiënt.
Een hoogleraar Chirurgische Oncologie die zich met hart en ziel inzet om zijn patiënten juist niet te opereren; waar maak je dat mee? In ieder geval in het MUMC+ in Maastricht. “De afgelopen twintig jaar zijn de overlevingskansen voor patiënten met rectumcarcinoom flink toegenomen”, vertelt Beets. “Voor een groot deel is dit te danken aan verbeterde operatietechnieken in combinatie met de eveneens verbeterde neoadjuvante bestraling en chemotherapie. Dat is natuurlijk heel mooi, maar de uitgebreide operatie heeft wel tot gevolg dat een groot deel van de patiënten de rest van het leven met een stoma of met continentieproblemen moet doorbrengen. Inmiddels is er meer aandacht, zowel bij patiënten als behandelaars, voor deze keerzijde van het levensbehoud. De vraag wordt steeds meer: hoeveel kwaliteit van leven ben je bereid in te leveren voor de kans op een extra levensjaar?”
Wait and see
Bij patiënten met rectumcarcinoom heeft die vraag extra gewicht gekregen nadat duidelijk werd dat een deel van de patiënten zo goed reageert op de neoadjuvante chemoradiotherapie dat de pathologie geen levende tumorcellen meer aantreft in het weefsel dat bij de aansluitende operatie wordt verwijderd. Deze bevindingen leidden tot de vraag of de uitgebreide chirurgie wel bij iedere patiënt met een rectaal carcinoom nodig is. Beets: “De Braziliaanse chirurg Habr-Gama liet in 2004 zien dat een wait-and-see-aanpak bij patiënten met een complete klinische respons op de chemoradiatie na vijf jaar leidde tot een totale overleving van 93% en een ziektevrije overleving van 85%.” De publicatie hierover leidde niet meteen tot het wereldwijd toepassen van de wait-and-see-aanpak bij patiënten met een complete klinische respons op de chemoradiatie. “Natuurlijk wilde iedereen eerst meer bewijs zien alvorens de recent met veel moeite behaalde succesvolle behandeling weer aan te passen. Bovendien was – en is het nog steeds – niet helemaal helder hoe je precies bepaalt of de patiënt een voldoende hoge klinische respons vertoont zodat de operatie achterwege kan blijven.”
Kritische patiënt
Dat Beets in Maastricht op gegeven moment zelf aan de slag is gegaan met de wait-and-see-aanpak is (mede) te danken aan een kritische patiënt, legt hij uit. “De patiënt vertoonde een goede respons op de chemoradiatie. De tumor was geheel verdwenen. De richtlijn voor de behandeling van rectumcarcinoom schreef – en schrijft nog steeds – voor dat je na de neoadjuvante therapie een operatie uitvoert. De patiënt in kwestie werd daarom naar mij doorgestuurd. Hij vroeg, zeer terecht, waarom de operatie eigenlijk nodig was. Er was immers geen tumorweefsel meer aantoonbaar. Met de toen net gepubliceerde Braziliaanse studie in het achterhoofd heb ik met de patiënt de mogelijkheid van een wait-and-see-aanpak besproken. Dat zag hij wel zitten en het pakte goed uit; de ziekte kwam niet terug.”
Behoud kwaliteit van leven
Meer patiënten volgden – allen tekenden een informed consent hiervoor – en in 2011 publiceerden Beets en zijn collega’s de uitkomsten van 21 patiënten die volgens de wait-and-see-aanpak waren behandeld. Na een gemiddelde follow-up van 25 maanden waren twintig van hen nog in leven zonder terugkeer van de ziekte èn met een goede kwaliteit van leven. Bij één patiënt was sprake van een recidief, waarna alsnog een (succesvolle) operatie werd uitgevoerd.
Beets: “Het lijkt er dus op dat de wait-and-see-aanpak veilig is en bijdraagt aan behoud van de kwaliteit van leven. Wat nu nodig zou zijn om de wereld te overtuigen, is een gerandomiseerd onderzoek. Dat is echter lastig uit te voeren. Patiënten die na de chemoradiatie horen dat de tumor weg is, willen niet in de arm waarin zij een operatie zullen ondergaan. Een ander praktisch probleem is dat de patiënten met de grootste kans op een complete klinische respons na chemoradiatie de patiënten met een kleine tumor zijn. De huidige richtlijn schrijft voor dat deze patiënten niet in aanmerking komen voor de chemoradiatie omdat bij hen goed uitgevoerde chirurgie volstaat om genezing te bereiken. Neoadjuvante chemoradiatie levert hen slechts extra toxiciteit op, zo is de gedachte achter de richtlijn. De gedachte achter de wait-and-see-aanpak is precies omgekeerd: chemoradiatie is bij een deel van de patiënten met kleine tumoren – naar schatting 25% – voldoende om genezing te bereiken. Bij hen levert juist de aansluitende operatie alleen extra verlies van kwaliteit van leven op. Er start in Nederland nu een KWF-gesubsidieerde studie waarin de helft van de patiënten met een kleine tumor alleen een operatie krijgt, zoals de richtlijn voorschrijft, en het andere deel eerst chemoradiatie krijgt. Wie een goede respons vertoont op de chemoradiatie komt in aanmerking voor de wait-and-see-aanpak of een lokale verwijdering van het litteken, en wie geen goede respons vertoont wordt na de chemoradiatie alsnog geopereerd.”
Geef de darm een kans
Blijft over de vraag hoe een complete respons op chemoradiatie moet worden gedefinieerd. Beets: “In Maastricht zetten we hierbij in op beeldvormende technieken, zoals endoscopie en diffusie-MRI. Met name de diffusie-MRI aangezien deze in staat is tumorcellen zichtbaar te maken in het littekenweefsel dat in de darmwand ontstaat op de plaats waar de chemoradiatie heeft ingewerkt op de tumor. We hebben daarbij inmiddels geleerd dat het zinvol is de darm de tijd te geven tot rust te komen alvorens te bepalen of er sprake is van een complete respons. Als er bijvoorbeeld na acht weken nog onduidelijkheid bestaat over de mate van respons kun je nog een paar weken wachten en de respons opnieuw beoordelen. Je moet de darm de kans geven te bewijzen dat de tumor echt weg is. We werken overigens ook aan MRI-technieken die vooraf kunnen voorspellen welke respons de patiënt op de chemoradiatie gaat vertonen. Dit zou kunnen helpen de behandeling meer op de persoon toe te spitsen.”
Dilemma
Vooralsnog is het MUMC+ in Maastricht het enige ziekenhuis dat de wait-and-see-aanpak bij rectumcarcinoom gestructureerd in de praktijk brengt. “Het wordt nu langzaam tijd om meer centra in Nederland deze aanpak te laten toepassen, maar omdat de consequenties van een niet-optimale selectie en follow-up nadelig kunnen zijn voor een patiënt moeten we dit wel voorzichtig aanpakken. Het lijkt mij verstandig om dit slechts in een paar centra te concentreren. Later kunnen we eventueel onze kennis uitdragen naar meer centra.”
Beets benadrukt ten slotte nog eens dat nog niet onomstotelijk is bewezen dat de wait-and-see-aanpak minstens non-inferieur is aan de standaardbehandeling. “Dat levert momenteel een moreel dilemma op in het gesprek met de patiënt. Je mag de patiënt niet op voorhand blij maken met een behandeling die minder belastend is, maar je mag de patiënt – vind ik – ook niet de kennis onthouden dat die mogelijkheid er is.”
Dr. M. Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2015 vol 6 nummer 1