Virtuele coloscopie en het Bevolkingsonderzoek darmkanker

04-07-2014

In januari van dit jaar is het landelijke Bevolkingsonderzoek darmkanker van start gegaan. Nederlanders van 55 tot en met 75 jaar krijgen een uitnodiging voor deelname. De primaire test is eenvoudig en weinig belastend; het vervolgonderzoek, de coloscopie, vergt meer van deelnemers. Virtuele coloscopie klinkt als een aangenaam alternatief voor het laatste. Volgens prof. dr. Ernst Kuipers, MDL-arts in het Erasmus MC, Rotterdam, is er echter nauwelijks plaats voor deze vorm van screening binnen het bevolkingsonderzoek.

Kuipers baseert zich op resultaten van verschillende onderzoeken die door het Erasmus MC en het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam voorafgaand aan de invoering van het landelijke programma zijn gedaan.1,2Kuipers: “In die proefbevolkingsonderzoeken zochten we naar de geschiktste methode voor darmkankerscreening in Nederland. Daarbij peilden we ook in hoeverre mensen bereid zijn om aan een screening mee te doen. We vergeleken onder andere allerlei ontlastingstests met verschillende vormen van dikke-darmendoscopie en virtuele coloscopie, ook wel CT-colonografie of CTC genoemd. Uiteindelijk bleek een ontlastingstest het geschiktst als primaire test.” Bij deze test krijgen mensen thuis een buisje om een ontlastingsample in te doen, wat ze vervolgens naar een laboratorium sturen. Daar wordt gemeten of er bloed in de faeces aanwezig is.

Poliepen
Bij 5% van de deelnemers aan het bevolkingsonderzoek bevat de ontlasting bloed. “Bloed in de ontlasting kan allerlei oorzaken hebben, variërend van aambeien tot een poliep of kanker”, legt Kuipers uit. “Het bevolkingsonderzoek richt zich op het vinden van een poliep of kanker. Darmtumoren komen zonder uitzondering voort uit poliepen, die erg veel voorkomen. De in het begin minuscuul kleine poliepen kunnen groeien. Met de grootte neemt ook de kans op kwaadaardig ontaarden toe. Bij poliepen van minstens 1 cm is die kans vrij groot. Je zoekt dan ook naar grote poliepen en tumoren in een vroeg stadium, die nog geen klachten geven of nog niet gediagnosticeerd zijn.”
Tijdens het vervolgonderzoek, een coloscopie, spoort de coloscopist de oorzaak van het bloedverlies op en haalt die, in het geval van een poliep of een beginnende kanker, zo mogelijk direct weg. Van een grote tumor neemt hij een biopt. Een coloscopie is belastend voor degene die het ondergaat. De darmen worden schoongespoeld (lavage) en de voorafgaand aan het onderzoek in de darmen geblazen lucht veroorzaakt krampen. Virtuele coloscopie lijkt dan een goed alternatief, maar Kuipers denkt daar anders over. “Ik weet dat mensen erom vragen. Men denkt dat een CTC vergelijkbaar is met bijvoorbeeld een longfoto maken. Even stilliggen en klaar. CTC is echter een ander verhaal. Mensen krijgen net als bij coloscopie lucht in hun darmen geblazen. Bovendien moet de ontlasting worden gemengd met een contrastmiddel. Van het drankje met contrastvloeistof krijgen mensen diarree. Na de CTC blijft het ontlastingspatroon nog dagen verstoord, doordat de hele darm nog vol contrastmiddel zit, terwijl na afloop van een coloscopie mensen meteen klaar zijn.”
Uit vergelijkend onderzoek blijkt dan ook dat een CTC zwaarder valt dan mensen van tevoren inschatten. Kuipers: “We vroegen mensen voorafgaand aan en na afloop van een virtuele coloscopie of een gewone coloscopie naar hun beleving. Van tevoren schatten mensen de coloscopie zwaarder in, maar na afloop vonden ze de CTC juist vervelender.”
De voorbereiding en vloeibare uitwerpselen vormen niet de enige nadelen. “Het is met CTC niet mogelijk om een poliep of tumor te verwijderen of een biopt te nemen; je krijgt alleen een afbeelding van de dikke darm. Bij 40% van de mensen waarbij in het kader van het bevolkingsonderzoek bloed in de ontlasting is aangetroffen, is alsnog een gewone coloscopie nodig, omdat zij een poliep of tumor hebben”, weet Kuipers. “Dat is kostbaar, belastend, en ineffectief.” Mensen die om een CTC vragen, dienen dan ook goede voorlichting te krijgen, meent hij. “Je kunt uitleggen dat CTC als belastend wordt ervaren en dat de kans op tweemaal ongemakken 40% is. De keuze voor CTC is alleen zinvol indien met coloscopie niet de hele darm zichtbaar te maken is. Bijvoorbeeld bij een door kanker vernauwde darmdoorgang.”

Effectiviteit
Er is dus geen rol voor CTC als stap tussen de faecestest en coloscopie. Toch kent CTC ook een voordeel: het is, net als coloscopie, effectiever in het opsporen van poliepen en tumoren dan de ontlastingstest met detectiegraden van respectievelijk 95% (CTC) en 95% (coloscopie) versus 75%. Waarom dan toch een faecestest als primaire test? “Beide tests zijn wel nauwkeuriger dan de faecestest, maar de effectiviteit van het bevolkingsonderzoek neemt er niet door toe”, benadrukt Kuipers. “Die effectiviteit hangt niet alleen van de gevoeligheid van de test af, maar ook van het percentage mensen dat de test wil ondergaan. Je kunt mensen een prachtige test aanbieden, maar als zij zeggen: aan mijn lijf geen polonaise, bereik je helemaal niets. De faecestest is nauwelijks belastend voor mensen, wat resulteert in een hoge deelname aan het bevolkingsonderzoek. In de eerste maanden deed 68% van de doelgroep mee. In Duitsland, waar direct een coloscopie wordt aangeboden, is de deelnamegraad tussen de 1 en 3%. In onze studie is de virtuele coloscopie ook als eerste screening aangeboden. Dat resulteerde in een deelnamegraad van ongeveer 33%. De impact op bevolkingsniveau is dus hoger met de faecestest dan met CTC als eerste screening.”
Kuipers wijst ook op de consequenties van het succes van het bevolkingsonderzoek. “Voor invoering is gerekend met een deelnamegraad van 60%. Dit ligt nu beduidend hoger. Samen met een ruim percentage positieve tests, zorgt dat ervoor dat meer mensen voor coloscopie in aanmerking komen dan was geanticipeerd. Aan de capaciteit wordt nu gewerkt.”

Innovatie
Ondertussen werken onderzoekers ook aan een gevoeligere test die de deelnamegraad niet negatief beïnvloedt of zelfs vergroot. “Momenteel zijn er twee stromingen van onderzoek”, vertelt Kuipers. “In de ene stroming wordt in ontlasting-, bloed- of uitademingsamples naar andere markers dan bloed gezocht. Bij de tweede stroming gaat het om inwendig gemaakte afbeeldingen van de dikke darm. De belangrijkste ontwikkeling daarin is capsule-endoscopie, waarbij een oraal ingenomen capsulecamera 24 uur lang inwendig foto’s maakt. De capsule is aan twee kanten uitgerust met een lensje, ledlampjes en een cameraatje en zendt de beelden naar een bandrecorder aan de broekriem. Vervolgens hang je de recorder aan een computer en lees je de beelden uit, terwijl de capsule via het toilet verdwijnt. Sciencefiction? Nee hoor, er worden al onderzoeken mee gedaan.”

Referenties
1. Stoop EM, et al. Lancet Oncol 2012;13;55-64.
2. De Wijkerslooth TR, et al. Am J Gastroenterol 2012;107:1570-8.

Dr. M. van Oosten, wetenschapsjournalist

Oncologie Up-to-date 2013 vol 5 nummer 4