Toevoeging van docetaxel aan de standaardbehandeling verlengde de mediane totale overleving met tien maanden bij mannen met hoog-risico, lokaal uitgebreide of gemetastaseerde prostaatkanker die nog geen hormoontherapie ontvingen. Toevoeging van zoledroninezuur verbeterde de overleving niet verder. Dat bleek uit de vernieuwende STAMPEDE-studie, waarvan de resultaten werden gepresenteerd tijdens de ASCO Annual Meeting in Chicago 2015.
De standaardbehandeling van mannen met gemetastaseerde prostaatkanker bestaat uit chemische of chirurgische castratie en kende sinds de jaren 1940 weinig veranderingen. Dr. Nicholas James (Queen Elizabeth Hospital Birmingham, Verenigd Koninkrijk) en collega’s ontwierpen een grote, gerandomiseerde studie om een antwoord te krijgen op de vraag of patiënten die voor het eerst gaan starten met hormoonbehandeling gebaat zijn bij de toevoeging van chemotherapie.1
Vernieuwend ontwerp
De nog lopende STAMPEDE-studie includeerde bijna 7.000 patiënten sinds 2005. De studie heeft een vernieuwend ontwerp met meerdere armen en meerdere stadia, gericht op het sneller en efficiënter kunnen evalueren van nieuwe middelen en behandelingen in vergelijking met de standaardarm. De studie kan, terwijl ze nog loopt, aangepast worden aan veranderingen in de standaardbehandeling of aan de opkomst van nieuwe behandelingen.
Tijdens het ASCO-congres presenteerde James de eerste overlevingsresultaten van 2.962 mannen die ingedeeld waren bij vier verschillende armen van de studie: een controlegroep die de standaardbehandeling kreeg (standard of care; SOC), SOC+docetaxel (D; zes drieweekse cycli), SOC+zoledroninezuur (ZA; zes cycli driewekelijks, daarna vierwekelijks tot twee jaar) en SOC+D+ZA. De SOC-behandeling bestond uit ten minste drie jaar androgeendeprivatietherapie, gecombineerd met bestraling voor geselecteerde patiënten. De ziekte was gemetastaseerd bij ongeveer 60% van de patiënten, de rest had hoog-risico, lokaal uitgebreide prostaatkanker. Overleving vormde het primaire eindpunt.
Langere overleving
Bij een mediane follow-upperiode van 42 maanden werden 948 sterfgevallen geconstateerd in de totale groep. In de SOC+D-arm was het risico op overlijden 24% lager dan in de SOC-arm (HR 0,76; 95%BI 0,63-0,91; p=0,003). De mediane totale overleving van patiënten (lokaal uitgebreid en gemetastaseerd) behandeld met SOC+D was tien maanden langer dan die van patiënten in de SOC-arm (77 versus 67 maanden, respectievelijk). Met name patiënten met gemetastaseerde ziekte profiteerden van toevoeging van docetaxel: de mediane totale overleving was 65 maanden voor SOC+D versus 43 maanden voor SOC. Toevoeging van ZA aan SOC leidde niet tot een significant betere overleving en voegde eveneens niets toe aan het effect van docetaxel in de SOC+D+ZA-arm.
Bijwerkingen van graad 3 of hoger werden vaker gezien bij een combinatie met docetaxel: 31% bij SOC, 50% bij SOC+D, 32% bij SOC+ZA en 52% bij SOC+D+ZA. De toxiciteit was echter goed te behandelen en bijwerkingen van docetaxel vormden niet vaak een reden voor discontinuering van de studie.
Gemetastaseerde ziekte
“Toevoeging van docetaxel verbetert de overleving van mannen met prostaatkanker die voor het eerst beginnen met hormoonbehandeling”, concludeerde James. “Docetaxel zou routinematig aangeboden moeten worden aan patiënten met nieuw-gediagnosticeerde, gemetastaseerde ziekte en aan geselecteerde patiënten met hoog-risico, niet-gemetastaseerde ziekte.” Dr. Ian Tannock (University of Toronto, Canada), discussant van de sessie, was lovend over de studieopzet: “STAMPEDE is werkelijk een innoverende studie met haar ontwerp van meerder armen en meerdere stadia.” Twee eerdere studies naar het effect van chemotherapie bij hormoonnaïeve, gevorderde prostaatkanker (GETUG-AFU 15 en CHAARTED) leverden tegenstrijdige resultaten op. STAMPEDE bevestigt nu de resultaten van CHAARTED. Tannock stelde dat het nog te vroeg is om te concluderen dat mannen met hoog-risico, niet-gemetastaseerde ziekte op lange termijn profiteren van de toevoeging van docetaxel, maar dat mannen met metastases die zich presenteren ten tijde van of vlak na de diagnose wel docetaxel zouden moeten krijgen.
Referentie
1. James ND, et al. Clin Oncol 2015;33 (suppl); abstr 5001.
Dr. A. Danen, wetenschapsjournalist
Commentaar prof. dr. Th. de Reijke, uroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Nu twee studies met een groot aantal geïncludeerde patiënten een statistisch, maar met name ook een klinisch significant overlevingsvoordeel hebben getoond, moeten we ook in Nederland de combinatie van docetaxel en androgeendeprivatietherapie bij het gemetastaseerde prostaatcarcinoom als standaard gaan beschouwen. Het wachten is op de publicaties alvorens deze nieuwe bevindingen in de richtlijn kunnen worden opgenomen, maar het zal zeker een Niveau 1-bewijs met een hoge graad van aanbeveling krijgen. Docetaxel is volgens de bijsluiter tot op heden geïndiceerd voor het castratieresistente prostaatcarcinoom. Aangezien het middel uit patent is zal hier zeker een aanpassing voor moeten worden gevonden. Een andere vraag wordt wat de behandeling moet zijn als een patiënt een progressie na combinatiebehandeling krijgt? Mediane overleving is 65 maanden: moet je dan weer een rechallenge proberen met docetaxel of is er dan plaats voor abirateron of enzalutamide? De hele discussie omtrent abirateron en enzalutamide prechemotherapie is hiermee minder relevant geworden in de toekomst, aangezien de meeste patiënten al chemotherapie gehad hebben.
Oncologie Up-to-date 2015 vol 6 nummer 4