Men zou verwachten dat kankerpatiënten er alles aan doen om hun geneesmiddelen volgens voorschrift in te blijven nemen. Op 22 juni jl. werd tijdens het door ziekenhuisapotheker dr. Noortje Swart (VU medisch centrum, Amsterdam) geleide symposium Therapietrouw bij het gebruik van orale oncolytica echter duidelijk dat therapieontrouw een serieus probleem is van een nog onbekende omvang. De sprekers benadrukten het belang van voorlichting over het inpassen van het geneesmiddelgebruik in het dagelijks leven van de patiënt en het toepassen van geheugensteuntjes daarbij. “De redenen van therapieontrouw zullen voor iedere patiënt weer anders zijn en dat betekent de noodzaak van interventies op maat.”
De werking van orale oncolytica neemt af indien ze niet volgens voorschrift worden ingenomen. Door de verschuiving van een intraveneuze naar een orale behandeling (met navenante toename van thuismedicatie) wordt suboptimale therapietrouw daarom een steeds belangrijker thema. Apotheker/onderzoeker dr. JacquelineHugtenburg, medeorganisator van het symposium, liet zien dat het gebruik van orale oncolytica het afgelopen decennium sterk is toegenomen (met een prominente rol voor de tyrosinekinaseinhibitors; TKI’s) en dat therapieontrouw aanzienlijke consequenties heeft. Bij chronische ziekten spreekt men van therapietrouw als een patiënt meer dan 80% van de voorgeschreven medicatie inneemt. Het is echter de vraag of dit ook voor orale oncolytica geldt. Zo legde Hugtenburg haar publiek de volgende meerkeuzevraag voor: “Bij optimaal gebruik van imatinib bereikt 91% van de CML-patiënten een major molecular response (MMR), maar tot hoeveel procent daalt het aantal patiënten met MMR bij een therapietrouw van 95% of minder?” Slechts negen van de ongeveer 120 aanwezigen (voornamelijk apothekers en verpleegkundig specialisten) hadden het correct: tot 30%.
Pillen tellen en patiënten bevragen
Naast TKI’s zijn vooral hormonale behandelingen en het cytostaticum capecitabine orale middelen waarvan de therapietrouw is onderzocht. Hugtenburg: “Uit internationale literatuur blijkt dat één vijfde van de borstkankerpatiënten al binnen een jaar stopt met tamoxifen of een aromataseremmer, vooral vanwege bijwerkingen. Na vijf jaar, de optimaal geachte behandelduur, is dat aantal opgelopen tot de helft.”
Hugtenburg: “Wij monitorden capecitabinegebruik bij darmkankerpatiënten: bij 92 patiënten werd de Patient’s files-Pharmacy records-Pill count (PPP)-methode gebruikt en werd hen een korte vragenlijst (Medication Adherence Report Scale; MARS) voorgelegd. Rekening houdend met dosisverlagingen of uitstel van een volgende kuur vanwege bijwerkingen, bleek de therapietrouw bij de vijf opeenvolgende kuren steeds verder af te nemen, geheel in lijn met de uitkomsten van een Amerikaans onderzoek. Dat suggereert dat bij dit middel de ondersteuning van de patiënt vooral later in de behandeling zinvol is.” Is het ook zinvol bloedspiegels van oncolytica te meten als (objectieve) maat voor therapietrouw? “We hebben dat gedaan voor erlotinib en capecitabine, en constateerden dat de relatie met therapietrouw zeer beperkt is, mogelijk omdat bloedspiegelbepalingen slechts een momentopname zijn”, aldus Hugtenburg.
Inmiddels laten talloze onderzoeken zien dat therapieontrouw kan leiden tot een beduidend verminderde werkzaamheid. Er kunnen verschillende factoren meespelen. Het zal echter niemand verbazen dat bijwerkingen een belangrijke oorzaak zijn. Daarnaast spelen er factoren als vergeetachtigheid en zaken die te maken hebben met de organisatie van de gezondheidszorg: patiënten krijgen bijvoorbeeld onvoldoende (en soms ook tegenstrijdige) informatie over hun ziekte, behandeling en de mogelijke bijwerkingen. Wat aldus Hugtenburg uit de literatuur en ook het eigen onderzoek naar voren kwam, was dat patiënten met een duidelijk kuurschema vaker therapietrouw zijn. Ook het deel uitmaken van een meerpersoonshuishouden en een betere opleiding lijken bevorderend te werken. Patiënten die hun behandeling staakten, deden dit vrijwel altijd vanwege de bijwerkingen, maar overigens wel in overleg met behandelaars. “Soms nemen patiënten juist méér medicatie in dan nodig, ongetwijfeld omdat men denkt dat dit beter helpt, of omdat patiënten vergeten dat ze het middel al hebben ingenomen. Het is dus zaak dat apothekers precies de voorgeschreven hoeveelheid medicatie leveren.”
Zorgverlener niet (pro)actief genoeg
Drs. Lonneke Timmers, apotheker bij Menzis en promovenda bij Hugtenburg, belichtte de rol van de zorgverleners. In 2014 voerde zij twee onderzoeken uit op basis van vragenlijsten. Het eerste, rond het thema ‘hoe kijken zorgverleners aan tegen therapie(on)trouw en welke therapietrouwbegeleiding wordt gewoonlijk gegeven’, werd uitgevoerd in Nederland en Vlaanderen. Het tweede, met als thema de kwaliteit van zorg rondom orale oncolytica, was in samenwerking met het NIVEL, deels op basis van dezelfde vragen. De vragen werden uitgezet via de beroepsverenigingen van oncologen, hematologen, verpleegkundig specialisten, verpleegkundigen en (poliklinische) apothekers. Timmers: “De overgrote meerderheid van de zorgverleners denkt de therapietrouw van hun patiënten te kunnen beïnvloeden. De meesten denken ook voldoende kennis te hebben van oorzaken en consequenties. Men scoort echter aanzienlijk lager op de vraag in hoeverre men inzicht heeft in de therapietrouw van individuele patiënten.”
Een groot deel van de zorgverleners gaf aan nooit belemmeringen van het medicatiegebruik te bespreken en een nog groter deel van de patiënten (84%) meldde dat dit inderdaad nooit ter sprake was gekomen. Timmers: “De uitkomst was iets gunstiger voor het bespreken van therapietrouwbevorderende oplossingen, maar de algehele conclusie is dat er te weinig gebeurt om op dit punt het zelfvertrouwen (self-efficacy) van patiënten te vergroten.”
Wordt de noodzakelijke duur van de behandeling besproken? Wordt uitgelegd hoe vaak een middel moet worden ingenomen en hoe dat moet in relatie tot maaltijden? Wat te doen als men moet braken of als men een dosering vergeet? Het blijkt dat één derde van de zorgverleners nauwelijks aandacht schenkt aan deze bijzondere situaties. “Zorgverleners zouden dagelijkse gewoontes moeten inventariseren en daar de inname van de medicatie aan koppelen of patiënten kunnen aanmoedigen eventueel een medicijndoos te gebruiken. Ook partners en familie kunnen worden aangemoedigd ondersteuning te bieden, omdat inmiddels duidelijk is dat sociale ondersteuning tot een betere therapietrouw leidt.”
Farmaceutische vraagbaak
Tijdens het symposium kwam een aantal interessante initiatieven aan bod om therapietrouw te verbeteren. Zo vertelde apotheker drs. Bas van Vlijmen (Radboud Apotheek, Nijmegen) over een op oncologiepatiënten afgestemde apotheekbalie (de ‘oncotheek’) binnen de (hemato)oncologiepoli. “Niet alleen prettig voor patiënten, het bevordert ook ons overleg met voorschrijvers en verpleegkundig specialisten. De patiënt krijgt zoveel mogelijk de regie over het eigen geneesmiddelengebruik; buiten de muren van het ziekenhuis staat men er immers alleen voor.”
In het Algemeen Ziekenhuis St. Lucas te Gent is apotheker drs. Tine Hendrickx betrokken bij het geven van individuele farmaceutische zorg aan patiënten met orale oncolytica. Dit ROTS-concept (Raadpleging voor patiënten op Orale antitumorale Therapie Sint-Lucas) is een samenwerking tussen oncologisch verpleegkundigen en klinische apothekers. “De patiënt – maar ook diens huisarts – kan met allerlei vragen zitten omtrent de medicatie en ROTS wil fungeren als coördinatie- en verwijspunt. In 2010 zijn we begonnen met 50 patiënten op TKI’s en inmiddels begeleiden we er ruim 100.” ROTS heeft een eigen spreekruimte, telefoon en mailadres. Men bespreekt met de patiënt uitvoerig de medicijnwerking, doserings- en toedieningsschema’s, de invloed van maaltijden en van andere medicatie, de preventie van bijwerkingen en de status van therapietrouw. Vervolgafspraken worden zo veel mogelijk gelinkt aan die met de behandelend arts. Hendrickx: “Patiënten krijgen van ons voor maximaal één maand pillen mee en indien mogelijk werken we met de laagste dosis, hetgeen resulteert in aanzienlijke kostenbesparingen. Ook krijgen ze een toilettasje mee met bijvoorbeeld een hydraterende crème tegen hand-voetsyndroom, een mondspoelmiddel en een zachte tandenborstel.”
De potentie van eHealth
Dr. Peter Westerweel, hematoloog in het Albert Schweitzer Ziekenhuis in Dordrecht, belichtte de ontwikkeling van een eHealth-interventieprogramma en het toekomstig breed eHealth-platform gericht op CML genaamd CMyLife, samenwerkingsprojecten met onder andere patiëntvereniging Hematon, VUmc en het Radboudumc. “Imatinib maakte van ongeneeslijke CML een chronische aandoening. Nu geeft het middel weliswaar een relatief milde toxiciteit, zoals spierkramp en moeheid, maar een continue behandeling heeft een aanzienlijke impact op de kwaliteit van leven. Als gevolg hiervan is de therapietrouw bij één op de vier patiënten onvoldoende en een recidief kan fataal zijn. Ik denk dat eHealth kansen biedt om die situatie sterk te verbeteren.” Het programma voorziet in een informatiestroom over de behandeling en bijwerkingen en er is een e-module voor de naasten van patiënten.
“Naast dit project zijn we binnen onze Hematologiepoli ook gestart met videoconsultaties. Werkende patiënten kunnen zo tijdens hun koffiepauze contact opnemen met hun behandelaar. Bovendien geeft het mogelijkheden voor regionalisatie: in het kader van een onderzoek naar het stoppen van TKI’s bij patiënten na diepe remissie kunnen we nu patiënten in Oost-Nederland via het beeldscherm begeleiden. Verder maken we gebruik van domotica zoals het Sensemedic-medicatiedoosje: je kunt ervoor kiezen een herinnerings-sms’je te laten sturen zodra een pil nog niet is ingenomen, maar belangrijk is vooral dat patiënten zelf kunnen checken hoe het met hun medicatie-inname is gesteld.”
[kadertekst]
Lastig te definiëren en te meten
Therapietrouw wordt wel gedefinieerd als ‘de mate waarin het innemen van geneesmiddelen correspondeert met de adviezen van de zorgverlener en waar de patiënt mee heeft ingestemd’. Volgens dr. ir. Liset van Dijk, programmaleider Farmaceutische zorg van het NIVEL, bestaan er echter talloze definities, vaak gebaseerd op verschillende oorzaken. Zo kan men onderscheid maken tussen niet-intentionele ontrouw (vergeetachtigheid, onbegrip van de instructies bij een te complex regime) en intentionele ontrouw (de patiënt weegt bewust of onbewust voor- en nadelen af). Van Dijk: “Zo bleek uit onderzoek van het NIVEL, de Universiteit Utrecht en het Leids Universitair Medisch Centrum dat één op de zes borstkankerpatiënten onder endocriene therapie de effectiviteit niet vond opwegen tegen de bijwerkingen.”
Beleidsmakers zien aldus Van Dijk therapietrouw vaak het liefst uitgedrukt in één getal, maar voor het bepalen ervan bestaat geen gouden standaard, met als gevolg een grote variatie aan cijfers, wat het lastig maakt de omvang van het probleem in te schatten. Directe meetmethoden (observaties door zorgverleners, meten van bloedspiegels) zijn objectief en nauwkeurig, maar niet praktisch en duur. Sommige indirecte methoden, zoals het invullen van vragenlijsten, bijhouden van een dagboek of het tellen van tabletten, zijn goedkoop en eenvoudig, maar vaak gevoelig voor sociale wenselijkheid. Een relatief nieuwe optie is elektronische monitoring. Zo zijn er telemetrische systemen op de markt waarbij het medicijngebruik wordt gemonitord via een in de pillendispenser ingebouwde gsm-modem die de gegevens naar een centrale server stuurt. Zodra een patiënt buiten een ‘bandbreedte’ valt, krijgt deze een sms-bericht en zorgprofessionals kunnen om een overzicht vragen.
Dr. J.H. van Dierendonck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2015 vol 6 nummer 4