Van 18 tot en met 21 maart jl. vond de 14e St. Gallen International Breast Cancer Conference plaats. Als gebruikelijk sloot de conferentie af met een update van het consensuspanel over de optimale behandeling van het mammacarcinoom in een vroeg stadium. Prof. dr. Emiel Rutgers (chirurg-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek te Amsterdam) heeft als enige Nederlander zitting in dit internationale, multidisciplinaire consensuspanel.
“De onzekerheden, of areas of controversy, met betrekking tot de adjuvante behandeling van het mammacarcinoom, daar gaat het St. Gallen-consensuspanel over”, vertelt Rutgers. “Dit vindt zijn oorsprong in de eerste studies naar adjuvante behandelingen. Deze brachten enerzijds oplossingen, zoals een verbeterde overlevingskans door adjuvante chemo- en hormonale therapie. Anderzijds riepen de onderzoeken veel vragen op over welke patiënten voor een dergelijke behandeling in aanmerking kwamen, hoe het in de praktijk toegepast moest worden of hoe het zat voor de groepen patiënten die niet in studies onderzocht waren.” Om richting te geven aan deze onzekerheden is het St. Gallen-consensuspanel, nu bijna 30 jaar geleden, in het leven geroepen.
Lange lijst
In het jaar voorafgaand aan de tweejaarlijkse St. Gallen-conferentie worden de onzekerheden met betrekking tot de adjuvante behandeling van het mammacarcinoom verzameld door enkele leden van het panel, onder aanvoering van prof. dr. Aron Goldhirsch (European Institute of Oncology, Milaan, Italië). “Deze leden gaan alle gepubliceerde nieuwe gegevens na en bepalen van iedere stap in de behandeling de onzekerheden”, vat Rutgers het proces samen. “Deze worden vervolgens als vraag geformuleerd. Bij de lokale behandeling kun je denken aan: moet je partial breast irradiation doen, kun je nu altijd een okselklierdissectie achterwege laten als de schildwachtklier een metastase bevat, hoe groot moeten de marges bij een borstsparende behandeling zijn, wanneer is er een bestralingsindicatie voor de thoraxwand?” Het grootste deel van de vragen gaan echter over welke patiënten voor een adjuvante behandeling in aanmerking komen, of genexpressieprofielen daarbij kunnen helpen, bij welke patiënten die ingezet kunnen worden en of de Ki-67 een maat is voor de delingssnelheid van kankercellen in het algemeen. Vervolgens vragen over welke soort adjuvante behandeling in relatie tot het borstkankertype en patiëntkenmerken.
Uiteindelijk bestond de lijst dit jaar uit 217 vragen. Rutgers: “Deze vragen krijgen we twee tot drie maanden voorafgaand aan de conferentie opgestuurd. Ons wordt gevraagd naar de vragen te kijken en na te gaan of deze duidelijk en goed geformuleerd zijn en of de antwoorden helder zijn. Aan de hand van onze feedback stellen de panelleden ongeveer een maand voor de conferentie de definitieve vragen vast.”
Tijdens de St. Gallen International Breast Cancer Conference worden de vragen vervolgens door het gehele panel, dat bestaat uit 44 leden, in een drie uur durende sessie met ja of nee beantwoord. Ook is er de mogelijkheid voor een panellid zich te onthouden van stemming. Dit gebeurt bijvoorbeeld wanneer iemand te weinig van een onderwerp afweet of als er sprake is van belangenverstrengeling. “We denken van tevoren al na over de antwoorden”, vertelt Rutgers, “maar deze kunnen we tijdens de conferentie, aan de hand van informatie uit de presentaties, nog wel aanpassen.” Uiteindelijk geeft de stemverhouding weer hoe de panelleden zouden handelen in geval van de gestelde onzekerheden.
Zitting nemen in het panel gebeurt op uitnodiging. Hierbij spelen kennis en wetenschappelijke publicaties, geografie en aandachtsgebied een rol. Rutgers, die als enige Nederlander in het panel zit, vult aan: “Maar je moet wel in de kliniek werken, zogezegd met je benen in de modder staan.”
Verdiepend inzicht
Halverwege de zomer wordt een samenvatting van de consensus gepubliceerd in de Annals of Oncology. Uitspraken die Rutgers het meest in het oog vindt springen, kan hij moeilijk geven. “Het zijn er zoveel! Maar het is leuk om te vermelden dat de AMAROS-studieresultaten door het panel omarmd zijn. Bij een positieve schildwachtklier kun je dus bij een bestralingsindicatie voor de mamma en/of thoraxwand ook de oksel meebestralen en hoef je geen okselklierdissectie te doen. Verder is het duidelijk dat er bij een borstsparende behandeling voor gezorgd moet worden dat er geen tumorcellen in de door de patholoog geïnkte marges zitten. Ook zaken als een sparende behandeling bij multicentrische en multifocale tumoren en hypofractionering worden door het panel ondersteund.” Het panel heeft daarnaast aangegeven dat alle vijf de testen voor genexpressieprofielen die nu op de markt zijn, goed gebruikt kunnen worden om een prognose-inschatting te maken. Voor het inschatten van de gevoeligheid voor chemotherapie benoemt het panel alleen de Oncotype DX®.
Het panel kan ook terugkomen op aanbevelingen van eerdere jaren. Rutgers: “Verdiepend inzicht leidde tot het besluit dat een onderverdeling van het mammacarcinoom in subtypes als luminal A, luminal B, basal-like en HER2-verrijkt, niet optimaal en wat kunstmatig is. De subtypes kunnen het best bepaald worden in het licht van de beschikbare interventies: de hormoongevoeligheid van de tumor, de proliferatie, de gevoeligheid voor chemotherapie, et cetera.” Over de aanvullende behandelingen zegt hij: “Bijzonder vind ik dat tachtig procent van het panel voor ovariële-functieonderdrukking met exemestaan is bij jonge vrouwen met een hoog-risico hormoongevoelig mammacarcinoom.” Voor het gebruik van platinazouten bij patiënten met een triple-negatief mammacarcinoom vindt het panel het bewijs nog onvoldoende, behalve voor de BRCA1/2-mutatiedragers. “Daar denken wij in Nederland toch anders over”, geeft Rutgers aan, “al doen we hier nog wel netjes onderzoek naar.”
Bewijsniveau 5
Al met al vindt Rutgers het een hele eer om in het panel te zitten. “Maar het geeft ook een verantwoordelijkheid. De consensus wordt in veel landen als leidraad gebruikt. Je moet dus goed nadenken over de vragen en deze toetsen in je omgeving.” Rutgers geeft daarbij wel aan dat de impact van de St. Gallen-consensus in Nederland beperkt is. “Wij zijn erg goed georganiseerd wat betreft het ontwikkelen en het up-to-date houden van richtlijnen. In Nederland hebben we voor de klinische praktijk behoorlijk wat houvast.” Ook geeft hij aan dat er op het gebied van het mammacarcinoom veel uitwisseling van kennis is, bijvoorbeeld door het BOOG-symposium, verschillende lokale symposia en de hoge bezoekersaantallen bij een congres als het San Antonio Breast Cancer Symposium. “Mensen doen soms een beetje meewarig over de St. Gallen-consensus, heb ik het idee. Gezegd wordt dat het panel een bewijsniveau 5 geeft”, laat Rutgers weten. Maar hij vervolgt: “En dat klopt, want daar is het panel nou juist voor! We willen richting geven in zaken waar nog onduidelijkheid over is. En hoe mooi is het dan dat 44 collega’s met verstand van zaken daar hun mening over geven.”
Drs. B.D. Hagenaars, medical writer
Oncologie Up-to-date 2015 vol 6 nummer 3