Een op verzoek van minister Schippers aangestelde Werkgroep Dure kankergeneesmiddelen zal nog voor het zomerreces aanbevelingen doen over hoe dure oncologische geneesmiddelen toegankelijk kunnen blijven. De commissie onder voorzitterschap van prof. dr. ir. Koos van der Hoeven (Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden) heeft haar echter al gemeld dat zij oplossingen binnen de huidige budgetafspraken niet kan garanderen.
Aanleiding voor het instellen van de werkgroep is het signaleringsrapport ‘Toegankelijkheid van dure kankergeneesmiddelen – nu en in de toekomst’ van KWF Kankerbestrijding, dat vorig jaar juni verscheen.1 Dit rapport is door KWF aan minister Schippers aangeboden en vanuit de Tweede Kamer werd haar gevraagd om een reactie hierop te geven. Een delegatie van de commissie heeft vervolgens een gesprek gehad met de minister, vertelt Koos van der Hoeven, hoogleraar Medische Oncologie in Leiden en voorzitter van zowel de Signaleringscommissie als van de Werkgroep Dure kankergeneesmiddelen. “We hebben gezegd dat we tot 2014, uitzonderingen daargelaten, geen grote problemen verwachtten. Maar ook hebben we gezegd dat we in de nabije toekomst wel grote problemen verwachten als er niet een ruimer budget ter beschikking gesteld wordt.”
Belangrijkste reden voor de verwachte moeilijkheden is de komst van een substantieel aantal nieuwe behandelmethoden, veelal nieuwe biotechnologische medicijnen maar ook wel andersoortige behandelingen, die een grote budgettaire impact zullen hebben. Daarbij zullen naar verwachting relatief veel patiënten voor behandeling hiermee in aanmerking komen. De belangrijkste ontwikkeling is de uitbreiding van behandeling met immunotherapie die al wordt gebruikt bij melanoom. “Deze therapievorm zal naar verwachting aan het einde van dit jaar beschikbaar komen voor patiënten met longkanker”, vertelt Van der Hoeven, “en daarna ook voor andere kankersoorten, zoals bijvoorbeeld nierkanker, blaaskanker en misschien nog andere tumoren.”
Het gaat hierbij over medicijnen zoals ipilimumab en over medicijnen gericht tegen PD-1 en PD-L1 die dus ook bij andere tumoren dan melanomen effectief lijken. Van der Hoeven: “Maar terwijl het aantal nieuwe patiënten met een gemetastaseerd melanoom ongeveer 800 is, is het aantal met niet meer zinvol te opereren longcarcinoom grofweg 10.000. Alhoewel niet al deze patiënten voor de behandeling in aanmerking zullen komen, zal het wel een enorme impact op het budget kunnen gaan hebben.”
Verder speelt mee dat het niet meer goed mogelijk lijkt om met besparingen op andere kostenposten, de stijging van het budget voor de dure middelen op te vangen. “De afgelopen jaren konden de extra kosten aan nieuwe medicijnen betaald worden omdat er minder uitgaven waren aan geneesmiddelen die uit patent gegaan waren en daardoor goedkoper verkrijgbaar werden”, aldus Van der Hoeven. “Het gaat dan bijvoorbeeld om paclitaxel en docetaxel. Voorheen kosten deze medicijnen per toediening 1.000 euro of meer, en dat is nadat zij uit patent zijn gegaan gedaald naar 100 euro of minder. Maar de verwachting is dat met dit soort ontwikkelingen in de komende jaren geen belangrijke winst te behalen is. Er zullen geen medicijnen uit patent gaan die veel geld opleveren.”
Honderden miljoenen erbij
In de media is inmiddels bericht over de aangekondigde problemen. Zo was de kop boven een artikel op de website van de NOS eind maart: ‘Ernstig zieken in de knel door geldgebrek ziekenhuizen’.2 “Dit zijn nog incidenten”, stelt Van der Hoeven, “maar het aantal incidenten wordt groter. En met de komst van een aantal nieuwe middelen die een breed indicatiegebied hebben, zal de impact op het budget nog veel groter worden. In het KWF-rapport is berekend dat de kosten aan geneesmiddelen in de oncologie ongeveer 670 miljoen euro bedragen. We verwachten dat er de komende jaren honderden miljoenen bij zullen komen. Als dat allemaal betaald moet worden uit de 1% groei die is afgesproken, kan dat buitengewoon moeilijk zijn. Er is binnen een ziekenhuis ook budget nodig voor andere ontwikkelingen dan in de oncologie. Als dat niet goed geregeld is, loop je het risico dat patiënten behandelingen niet krijgen omdat er geen geld voor is.”
Financiële knelpunten
Naar aanleiding van deze zorgen heeft minister Schippers aan KWF gevraagd om een nieuwe commissie samen te stellen. Deze Werkgroep Dure kankergeneesmiddelen heeft begin februari de opdracht gekregen om oplossingen aan te dragen voor de borging van de toegankelijkheid van dure kankermedicijnen, bij voorkeur gedragen door alle veldpartijen. Deelnemende partijen zijn de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, iMTA, de patiëntenvereniging, Zorginstituut Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, het KWF en een aantal inhoudelijk deskundigen zoals oncologen, hematologen en longartsen.
Het verzoek van het ministerie van Volksgezondheid is om in ieder geval voor het zomerreces van de Tweede Kamer op 3 juli advies uit te brengen. De opdracht van de werkgroep bestaat uit een aantal onderdelen. “Wij moeten in kaart brengen of er praktijkvariatie in Nederland is als het gaat om dure geneesmiddelen”, vertelt Van der Hoeven, “en we moeten duidelijk maken of deze praktijkvariatie bestaat vanwege inhoudelijke redenen of dat financiering hierbij een rol speelt. Verder moeten we aangeven of er financiële knelpunten zijn die de gelijke behandeling van patiënten in Nederland in de weg staan.”
Tevens zal de werkgroep een prognose maken voor de ontwikkeling van het aantal dure geneesmiddelen dat er de komende jaren zal komen voor de behandeling van kanker en van de impact op het budget die dit zal hebben. Van der Hoeven: “Daarnaast moeten we proberen aan te geven of er mogelijkheden zijn om deze budgettaire impact iets te verlichten, ofwel of er manieren zijn waarop de prijs op enigerlei wijze omlaag zou kunnen. Ten slotte vraagt de minister om concrete aanbevelingen over hoe we hier in de toekomst mee om moeten gaan. De werkgroep heeft echter al voorafgaande aan de installering gezegd dat we wel ons best doen om te kijken of dat binnen de bestaande groeiruimte zou kunnen, maar dat we niet op voorhand kunnen garanderen dat dat ook mogelijk is.”
Onverwachte ontwikkelingen opvangen
De werkgroep gaat nu opnieuw inventariseren welke mogelijkheden er zijn om de problemen of op te vangen of te beperken. Hoewel nog onduidelijk is wat de uitkomst hiervan wordt, zou één van de adviezen kunnen zijn om beter te anticiperen op mogelijke budgetoverschrijdingen, zoals ook in het KWF-signaleringsrapport werd aangedragen. “Hierin werd aanbevolen dat een buffer wordt gemaakt”, vertelt Van der Hoeven. “Daarbij wordt een bepaalde hoeveelheid geld opzij gezet, waarmee je onverwachte ontwikkelingen in een jaar kan opvangen. Een andere aanbeveling was om afspraken te maken over de dure geneesmiddelen met de mogelijkheid tot nacalculatie. Maar in de praktijk zijn dit soort dingen nauwelijks doorgevoerd.”
Door het gebrek aan dergelijke maatregelen kunnen ziekenhuizen al snel in grote financiële problemen komen, rekent Van der Hoeven voor. “Stel dat in een ziekenhuis een bedrag van vijf miljoen euro is gereserveerd voor dure geneesmiddelen. En gesteld dat er immunotherapie komt voor longkanker en dat dit 100.000 euro per patiënt kost en het ziekenhuis tien patiënten heeft, dan heb je een miljoen extra aan kosten. In totaal kom je daarmee op zes miljoen uit. Als je dat niet begroot hebt, loop je het risico dat een aantal patiënten een behandeling niet krijgt.”
Niet veel goedkoper
De problematiek rondom de dure geneesmiddelen zou ook wat verzacht worden als de middelen simpelweg wat minder zouden kosten. Over de kans dat op dit vlak veel bereikt kan worden, moet men echter realistisch blijven, meent Van der Hoeven. “De farmaceutische bedrijven zijn wereldspelers die Nederland niet beschouwen als een belangrijke afzetmarkt. Zij zullen de prijsstelling niet geheel gaan aanpassen aan wat daar hier in Nederland over gevonden wordt. Je kunt hier in de marge misschien wel iets bereiken, en als je hele dure medicijnen tien of twintig procent goedkoper kunt krijgen dan heb je ook al een heleboel bereikt, maar dit zal niet leiden tot een veel goedkopere prijs. Daarbij moeten farmaceutische bedrijven aan het einde van een jaar aan hun aandeelhouders laten zien hoeveel winst ze bereikt hebben. Ik ben er daarom niet heel optimistisch over dat vanaf die zijde op korte termijn een verlaging van de prijs zal komen.”
“Wij gaan alles opnieuw inventariseren, en we zullen nog nadrukkelijker proberen de problemen aan te geven en met een aantal adviezen te komen”, besluit Van der Hoeven. “Een aantal zaken staat echter vast, onder meer het nog steeds stijgende aantal kankerpatiënten in Nederland en dat we te maken hebben met internationale bedrijven die nieuwe innovatieve middelen aanbieden die gelukkig ook succesvol zijn. Ten slotte is er het Budgettair Kader Zorg dat voor 2015 een groeiruimte van 1% toestaat. Daarbinnen zal het zich toch grotendeels moeten afspelen.”
Referenties
1. Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding. Toegankelijkheid van dure kankergeneesmiddelen – Nu en in de toekomst. Juni 2014.
2. Van den Brink, R. Ernstig zieken in knel door geldgebrek ziekenhuizen. NOS 2015, 22 maart.
Drs. T. van Venrooij, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2015 vol 6 nummer 3