Radiotherapie plus adjuvante PCV-chemotherapie (procarbazine/CCNU/vincristine) verbetert de totale en progressievrije overleving van patiënten met een laaggradig glioom ten opzichte van alleen bestraling. Dat blijkt uit een update van de uitkomsten van de Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 9802-studie, meldden onderzoekers tijdens het jaarlijkse ASCO-congres in Chicago.
De eerste resultaten van de RTOG 9802-studie werden enkele jaren geleden gepubliceerd in Journal of Clinical Oncology.1 De uitkomsten, die al in 2008 gepresenteerd waren op het ASCO-congres, lieten destijds zien dat de toevoeging van PCV-chemotherapie aan behandeling met radiotherapie wel leidde tot een verbeterde progressievrije overleving, maar niet tot een langere totale overleving. De meer uitgerijpte gegevens die tijdens het recente ASCO-congres bekend werden gemaakt, tonen nu wel een verschil in overleving, vertelde Jan Buckner (Mayo Clinic, Rochester, Verenigde Staten) die de resultaten presenteerde.2
Effectiviteit chemotherapie
Buckner vertelde dat de RTOG 9802-studie startte in 1989 en patiënten includeerde tot en met 2002. In deze periode werden 251 patiënten met laaggradige (graad 2) diffuse gliomen (astrocytaire tumoren, oligoastrocytomen of oligodendrogliomen) geïncludeerd. Het onderzoek werd onder meer opgezet omdat in eerdere studies bij patiënten met recidiverende laaggradige gliomen effectiviteit was gezien van behandeling met PCV (en andere typen chemotherapie), vertelde Buckner. Alle patiënten van veertig jaar of ouder konden deelnemen en daarnaast kwamen patiënten van jonger dan veertig jaar in aanmerking wanneer sprake was van een onvolledige resectie.
De in 2012 gepresenteerde gegevens waren gebaseerd op 88 sterfgevallen binnen de onderzoeksgroep (35%) en met een mediane follow-up van 5,9 jaar. Bij de geüpdatete analyse was 55% (n=138) overleden en was de mediane follow-up 11,9 jaar, vertelde Buckner. Deze analyse liet zien dat het verschil in progressievrije overleving dat al zichtbaar was in de eerdere analyse, verder was toegenomen. Buckner: “De hazard ratio was 0,6 in de JCO-publicatie en is nu 0,5 in het voordeel van radiotherapie plus PCV.”
Overlevingsvoordeel
In de laatste analyse was de mediane progressievrije overleving bij alleen radiotherapie vier jaar ten opzichte van 10,4 jaar bij radiotherapie plus PCV. “Dit betekent een verbetering van 6,4 jaar gemiddeld”, aldus Buckner. “Dit verschil houdt niet alleen aan, maar neemt zelfs toe met het verstrijken van de tijd. Het absolute verschil in progressievrije overleving was na vijf jaar 17,1% (44,1 versus 61,2%) en loopt na tien jaar op tot bijna 30% (20,9 versus 50,5%).”
Verder is in de huidige analyse ook een verschil te zien in de totale overleving. “Waar er voorheen alleen een trend was, is dit verschil met het uitrijpen van de gegevens significant geworden. De hazard ratio is nu 0,59 in het voordeel van radiotherapie plus PCV”, aldus Buckner. Het verschil in de mediane totale overleving is nu ruim vijf jaar, met 7,8 in de radiotherapiegroep en 13,3 in de groep behandeld met radiotherapie plus PCV. De vijfsjaarsoverleving was 63% en 72%, respectievelijk. Na tien jaar is dit verschil 20% (40,1% versus 60,1%).
“Voor patiënten met graad 2-glioom waarbij een onvolledige resectie plaatsvond, of die ouder zijn dan veertig jaar, verlengt radiotherapie plus PCV zowel de progressievrije als de totale overleving”, concludeerde Buckner. “De mediane overleving verlengt hierdoor met 5,5 jaar, en de vijf-, en tienjaarsoverleving verbeteren respectievelijk met 9% en 20%. Dit is hiermee de eerste prospectieve studie bij laaggradig glioom die een verbeterde overleving door de behandeling aantoont.”
Referenties
1. Shaw EG, et al. J Clin Oncol 2012;30:3065-70.
2. Buckner JC, et al. J Clin Oncol 2014;32 (suppl); abstr 2000.
Drs. T. van Venrooij, wetenschapsjournalist
Commentaar prof. dr. M.J. van den Bent, neuro-oncoloog, Erasmus MC Kanker Instituut, Rotterdam
Deze studie laat inderdaad een indrukwekkende verbetering van het behandelingsresultaat zien. Waar tot nu toe in deze patiëntencategorie radiotherapie de meest aangewezen en beproefde behandeling was, zijn er nu gegevens die een hele duidelijke overlevingwinst laten zien van de toevoeging van PCV-chemotherapie. Deze studie herdefinieert daarmee de behandelingsstandaard van dit type tumoren. Bovendien zijn er inmiddels drie studies waarin dit soort overlevingswinst na het toevoegen van PCV-chemotherapie aan radiotherapie bij graad 2- en 3-gliomen is aangetoond. Daarmee krijgt chemotherapie een vaste plaats bij de initiële behandeling van dit soort tumoren.
Er blijft echter een aantal vragen. Om te beginnen ontbrak de subgroepanalyse van de verschillende histologische subtypen, waarbij de beperkte groepgrootte een rol speelde. Daarnaast is er geen analyse op grond van moleculaire parameters, omdat hier ten tijde van het opzetten van de studie niet in voorzien was. Met name dit gemis is zeer spijtig, omdat uit de andere twee PCV-studies naar anaplastische oligodendrogliomen duidelijk is geworden dat het niet alleen tumoren met 1p/19q-verlies zijn die baat hebben bij de toevoeging van PCV-chemotherapie aan radiotherapie. Deze studie zou een rol kunnen spelen bij de verheldering van de subtypes waarin overlevingswinst te verwachten valt.
Verder speelt opnieuw de vraag of van temozolomide eenzelfde effect mag worden verwacht. Het PCV-regime is de laatste jaren wat in onbruik geraakt, omdat dit minder goed verdragen wordt. Met name cumulatieve hematologische toxiciteit, misselijkheidsklachten en malaisegevoelens treden meer op bij het PCV-schema dan na behandeling met temozolomide. Anderzijds moet worden vastgesteld dat de aangetoonde overlevingswinst is aangetoond in studies waarin adjuvante PCV-chemotherapie is onderzocht. Dergelijke studies met temozolomide zijn simpelweg niet voorhanden.
Daarnaast is de vraag opgeworpen of PCV alleen geïndiceerd is bij patiënten die of boven de veertig zijn of die een incomplete resectie hebben ondergaan. Het lijkt rationeler om adjuvante chemotherapie na de radiotherapie te geven aan die laaggradige glioompatiënten waarbij na chirurgie adjuvante behandeling geïndiceerd wordt geacht. Als dat het geval is, dient nu radiotherapie gevolgd door adjuvante chemotherapie gegeven te worden.
Oncologie Up-to-date 2013 vol 5 nummer 4