De implementatie van de revisie van radiotherapieonderdelen uit de richtlijn ‘Niet kleincellig longcarcinoom’ is in volle gang. Dr. José Belderbos, radiotherapeut, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, presenteerde tijdens het 17e Nationale Longkanker Symposium, de gereviseerde en nieuwe aanbevelingen uit de richtlijn.
In een interview naar aanleiding van haar presentatie tijdens het Nationale Longkanker Symposium stond Belderbos stil bij de snelheid waarmee deze op consensus gebaseerde revisie tot stand is gekomen. “De werkgroep Radiotherapie is in oktober 2013 begonnen en in januari 2014 waren de conceptteksten al klaar”, liet zij weten. De werkgroep bestond uit dr. J.S.A. Belderbos, Antoni van Leeuwenhoek (voorzitter) te Amsterdam, prof. dr. D.K.M. de Ruysscher, Universitair Ziekenhuis Leuven, drs. L.W. van Bockel, HagaZiekenhuis, Den Haag, drs. E.M.T. Dieleman, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, dr. C.J.A. van Haasbeek, VU medisch centrum, Amsterdam, dr. E.G.C. Troost, MAASTRO clinic, Maastricht, en dr. J. Widder, UMC Groningen.
De wijzigingen bestonden uit een revisie van een drietal bestaande onderdelen uit de multidisciplinaire richtlijn ‘Niet kleincellig longcarcinoom’ uit 2011 en de toevoeging van een drietal nieuwe onderdelen.1 Na de consultatiefase in maart tot en met mei 2014 werden de teksten in juli 2014 ter goedkeuring aangeboden aan de wetenschappelijke verenigingen. Oktober jl. was de autorisatie rond.2 Belderbos: “We willen de richtlijn graag dynamisch kunnen aanpassen en daar zijn we nu goed toe in staat.”
Revisie bestaande modules
Aanvullende aanbeveling (Neo)Adjuvante radiotherapie resectabel NSCLC
Er wordt geadviseerd de optie van postoperatieve radiotherapie met patiënten met een pN2 te bespreken.
“Er bestaat nog steeds discussie over deze aanbeveling, al is het bewijs voor een betere overleving toegenomen”, liet Belderbos weten. “De oude aanbeveling dat postoperatieve radiotherapie te overwegen is, is in deze revisie aangescherpt. Op dit moment loopt de fase 3 LUNG ART-studie naar wel of geen postoperatieve radiotherapie bij patiënten met een pN2. Mogelijk dat naar aanleiding van deze studieresultaten de aanbeveling verder aangescherpt kan worden.”
Aanvullende aanbeveling Stereotactische radiotherapie
– De werkgroep is van mening dat stereotactische radiotherapie voorafgegaan moet worden door een recente FDG-PET.
– De werkgroep is van mening dat stereotactische radiotherapie bij centraal gelegen tumoren zonder lymfkliermetastasen gegeven kan worden. De fractiedosis moet echter aangepast worden. Behandeling in studieverband is te overwegen.
– De werkgroep is van mening dat gestreefd moet worden naar het verkrijgen van een pathologische diagnose. Bij patiënten die een hoog risico lopen op morbiditeit bij het verkrijgen van een pathologische diagnose, kan worden besloten te bestralen zonder pathologische diagnose.
Belderbos noemde dit een belangrijke aanvulling. “Aanvankelijk was er twijfel of stereotactische bestraling veilig gegeven kon worden bij patiënten met centraal gelegen tumoren”, verhelderde Belderbos. “Nu zijn er steeds meer aanwijzingen, grotendeels retrospectief verkregen, dat centraal gelegen tumoren stereotactisch bestraald kunnen worden, mits de fractiedosis aangepast wordt.”
Aanvullende aanbeveling Concomitant versus sequentiële chemoradiotherapie
De werkgroep adviseert ook de geselecteerde, fitte oudere patiënt met stadium III NSCLC bij voorkeur te behandelen met gelijktijdige chemoradiotherapie.
“Het kan een drempel zijn om bijvoorbeeld een veerkrachtige 83-jarige met gelijktijdige chemoradiotherapie te behandelen, maar dit moet multidisciplinair goed overwogen worden. Als er geen redenen zijn om deze behandeling niet te geven: vooral doen”, stelde Belderbos.
Nieuwe modules
Aanbeveling Oligometastasen
Er wordt geadviseerd om bij geselecteerde patiënten met synchrone of metachrone oligometastasering naast systemische therapie ook een radicale lokale behandeling te overwegen, bijvoorbeeld door middel van chirurgie en/of stereotactische radiotherapie.
“Het behandelen van oligometastasen komt veel voor in de dagelijkse praktijk”, introduceerde Belderbos deze nieuwe aanbeveling. “Het blijkt dat bij geselecteerde patiënten door een radicale lokale behandeling van de metastasen, naast systemische therapie, een overleving bereikt wordt die vergelijkbaar is met de overleving van het ziektestadium zonder metastasen.”
Aanbeveling Indicatie targeted agents en thoracale radiotherapie
– Buiten studieverband is er geen indicatie om targeted agents te combineren met thoracale radiotherapie.
– De werkgroep is van mening dat, om interactie tussen mogelijke ongewenste sensitiserende targeted agents en radiotherapie te voorkomen, voorzichtigheid geboden is: patiënt dient besproken te worden in het MDO en desgewenst moet gewacht worden tussen de laatste toediening van het geneesmiddel en de start van de radiotherapie.
Belderbos: “We zijn blij met deze nieuwe aanbeveling. In de praktijk worden we geconfronteerd met patiënten behandeld met nieuwe middelen, waarvan wij niet goed weten wat het radio-sensitiserende effect hiervan is. Dat leidde in het verleden tot problemen doordat normale weefsels door nieuwe middelen extra gevoelig waren geworden voor bestraling.” Op dit moment is er weinig evidentie voor de combinatie van nieuwe middelen en radiotherapie. “Daarom willen we dat de behandelend specialisten goed overleggen over voortzetting of het tijdelijk stoppen van het medicament”, gaf Belderbos aan.
Aanbeveling Follow-up na behandeling met radiotherapie
– De werkgroep is van mening dat na een radicale of curatieve bestralingsbehandeling voor longcarcinoom een CT-scan zes weken tot vier maanden na de behandeling gemaakt moet worden.
– De werkgroep is van mening dat tot vijf jaar na behandeling een jaarlijkse low-dose CT-scan van de longen (zonder intraveneus contrast) gecombineerd met follow-up zinvol is om vroegtijdig nieuwe behandelbare tumoren op te sporen.
– Bij groei van de post-radiotherapeutische veranderingen of nieuwe afwijkingen op de low-dose CT-scan van de longen dient een PET-CT te worden verricht.
Hierbij moet natuurlijk wel overwogen worden dat na een bestralingsbehandeling een positieve SUV-waarde op PET-CT niet altijd betekent dat er ziekteactiviteit is.
“Een onderdeel uit de richtlijn met een grote impact op de praktijk”, noemde Belderbos deze aanbeveling. “Waar in de oude richtlijn slechts een longfoto gemaakt hoefde te worden, is in de revisie een jaarlijkse CT-scan opgenomen.” Zo ontstaat een meer solide controle van patiënten na hun behandeling. Belderbos gaf hiervoor twee redenen. “Enerzijds zijn de mogelijkheden van een hernieuwde behandeling toegenomen en anderzijds wordt met stereotactische bestraling een aanzienlijk deel van de patiënten genezen. Eventuele nieuwe tumoren willen we dan graag tijdig ontdekken”, aldus Belderbos.
Referenties
1. Richtlijn Niet kleincellig longcarcinoom. Te raadplegen via www.oncoline.nl
2. De Groot JJ, et al. Ned Tijdschr Oncol 2015;12:30-2.
Drs. B.D. Hagenaars, medical writer
Oncologie Up-to-date 2015 vol 6 nummer 2