Prof. dr. Neil Mortensen (Oxford University Hospitals, Verenigd Koninkrijk) besprak ‘als geïnteresseerde twijfelaar over lokale excisie’ de patiëntselectie voor transanale endoscopische microchirurgie tijdens het European Multidisciplinary Colorectal Cancer Congress in Amsterdam. “Met transanale endoscopische microchirurgie is het recidiefpercentage hoger dan bij een resectie, maar lokale excisie gaat wel gepaard met minder morbiditeit en behoud van darmfunctie”, aldus Mortensen.
De belangrijkste richtlijnen voor chirurgie bij rectale tumoren geven aan dat lokale excisie overwogen kan worden bij gunstige T1-tumoren met een diameter kleiner dan 3 cm. De bewijslast is echter mager. “De grote vraag is”, zo gaf Mortensen aan, “hoe we kunnen voorkomen dat we de verkeerde beslissing nemen.” Bij de keuze voor een lokale excisie of resectie spelen behandeling, mogelijke metastasering, tumorstadium, overleving, maar ook behoud van functie of voorkeur van de patiënt een rol.
Imagingtechnieken als MRI of endoluminale echografie kunnen gebruikt worden bij het nemen van deze beslissing, met ieder hun voor- en nadelen. Mortensen: “Uiteindelijk kan een ‘grote biopsie’ met transanale endoscopische microchirurgie (TEM) nodig zijn.” Hiermee wordt een full thickness disc excision uitgevoerd en pathologisch onderzocht. Een verdere behandeling kan dan ingezet worden als sprake is van een ongunstige T1- of een T2-tumor.1
Toename lokale excisies
“Wereldwijd is een voorkeur ontstaan voor het doen van lokale excisies, ook onder patiënten”, gaf Mortensen aan. Een cohortstudie van de National Cancer Database uit de Verenigde Staten liet een toename van 27% naar 44% zien voor lokale excisies van T1-tumoren. Daarnaast liet de studie een lagere morbiditeit over 30 dagen zien voor lokale excisie (5,6%) versus resectie (14,6%). De lokale recidiefpercentages waren wel hoger bij lokale excisie (12,5% versus 6,9%; p=0,003).2 Uit een Zweeds bevolkingsonderzoek bleek verder dat lokale excisies vooral uitgevoerd worden bij patiënten met comorbiditeit en bij ouderen.3
Beste tumoren
Bij de keuze voor TEM is het van belang de juiste patiënten te selecteren. Wanneer de Britse richtlijnen voor lokale excisie aangehouden worden (T1-tumor met een diameter kleiner dan 3 cm, geen vasculaire of lymfatische invasie, een heldere marge en goed/matig gedifferentieerd), wordt een lokaal recidiefpercentage van 8-10% bereikt.4 “Niet zo goed als bij totale mesorectale excisie (TME)”, concludeerde Mortensen. “Wanneer echter geselecteerd wordt op de beste tumoren (T1 met een diameter kleiner dan 2 cm en bovengenoemde histologische kenmerken) worden de percentages beter. De uitdaging is deze patiënten te selecteren, maar dat kunnen we op dit moment niet doen zonder de operatie daadwerkelijk uit te voeren”, aldus Mortensen. Een ander probleem is dat er bij het verwijderen van de laesie met TEM niets aan de lymfklieren gedaan kan worden.
Al met al blijft lokale excisie een controversiële optie bij vroege rectale tumoren.
Referenties
1. Mortensen N. EMCCC 2014; abstr F7.
2. You YN, et al. Ann Surg 2007;245:726-33.
3. Folkesson J, et al. Br J Surg 2007;94:1421-6.
4. Bach SP, et al. Br J Surg 2009;96:280-90.
Drs. B.D. Hagenaars, medical writer
Commentaar dr. P.J. Tanis, chirurg, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Zoals prof. Mortensen in zijn voordracht aangaf, wint lokale excisie van het rectumcarcinoom aan belangstelling. Dat komt voornamelijk doordat het aantrekkelijk is vanwege behoud van darmfunctie en het achterwege laten van risicovolle rectumresecties. Vooral de introductie van screeningsprogramma’s heeft bijgedragen aan deze ontwikkeling. Maar ook het revolutionaire concept van het sparen van het rectum bij complete klinische respons op chemoradiotherapie door Habr-Gama en collegae in 2004.1 Belangrijk is echter om Mortensen’s conclusie te benadrukken, namelijk dat het gaat om een controversieel onderwerp. Rectumsparende behandeling bevindt zich eigenlijk grotendeels nog steeds in het experimentele stadium.
In de gereviseerde Nederlandse richtlijn van 2014 is bewust gekozen om een hoofdstuk op te nemen over rectumsparende behandeling (www.oncoline.nl). Hiermee wilden we een wetenschappelijk onderbouwd kader scheppen, waarbinnen rectumsparende behandeling beter in de klinische praktijk is gereguleerd. Het niveau van bewijs bleek in het algemeen laag. Daarom is in de aanbevelingen benadrukt dat, op enkele uitzonderingen na, rectumsparende behandeling alleen in studieverband zou moeten worden uitgevoerd.
Lokale excisie van een laag risico T1-rectumcarcinoom en de problematiek van het stellen van deze diagnose voorafgaand aan een lokale excisie, zoals geïllustreerd door prof. Mortensen, is slechts één aspect van rectumsparende behandeling. Met neo-adjuvante (chemo)radiotherapie kan ook downstaging worden verkregen van grotere tumoren. Hierna kan de resttumor met lokale excisie worden verwijderd of wordt er bij klinisch complete respons soms besloten tot alleen nauwkeurig vervolgen van de patiënt (wait-and-see-beleid).
Dit laatste klinkt aantrekkelijk, maar de helft van de patiënten die geen goede respons hebben, moeten alsnog een rectumresectie ondergaan. Zij hebben dan uiteindelijk een zwaardere behandeling gekregen door de voorafgaande radiotherapie dan eigenlijk noodzakelijk was in het geval het een primair resectabel rectumcarcinoom was. Bij de patiënten bij wie afgewacht wordt, kan een locoregionaal recidief optreden. Dit recidief moet dan tijdig worden ontdekt om de kans op afstandsmetastasering te beperken en nog adequate locoregionale behandeling mogelijk te maken.
Ondanks de nadelen kunnen we niet meer om rectumsparende behandeling heen en zal er een ontwikkeling komen vergelijkbaar aan de borstsparende behandeling van het mammacarcinoom. De voordelen voor de patiënt van behoud van de endeldarm zijn namelijk overduidelijk. Deze behandeling zou dan echter bij voorkeur in studieverband moeten plaatsvinden, conform de aanbeveling in de richtlijn. Daarom zijn er in Nederland twee landelijke multicenterstudies en een prospectieve registratie geïnitieerd met een verwachte start in 2015. Allereerst de STARTREC-studie, waarbij patiënten met een cT1-3N0-rectumcarcinoom gerandomiseerd worden tussen de standaardbehandeling (rectumresectie volgens TME-principe) of neo-adjuvant radiotherapie (5×5 Gy) of chemoradiatie en afhankelijk van de respons volgt hierop rectumresectie, lokale excisie of wait and see. Ten tweede de TESAR-studie. Hierbij worden patiënten die een poliepectomie of lokale excisie van een rectumafwijking ondergingen, en waarbij het bleek te gaan om een hoog risico pT1- of laag risico pT2-rectumcarcinoom, gerandomiseerd tussen de standaard completerende rectumresectie of adjuvante chemoradiotherapie. De prospectieve registratie gaat patiënten vervolgen met een wait-and-see-beleid na complete klinische respons op chemoradiotherapie. De bestaande registratie in Maastricht (MUMC+) zal worden uitgebreid naar een beperkt aantal andere klinieken in Nederland.
Voor de dagelijkse praktijk is het belangrijk om patiënten volledig te informeren over alle aspecten van rectumsparende behandeling, dus ook de mogelijke nadelen. Daarbij moeten de lopende studies worden besproken, waarbij benadrukt moet worden dat het om experimentele behandelingen gaat, waarvoor de patiënt alleen in aanmerking kan komen bij deelname aan deze studies.
Naast de prospectieve studies zou ik nog onder de aandacht willen brengen dat alle rectumcarcinoompatiënten die een lokale excisie ondergaan of een wait-and-see-beleid krijgen, geregistreerd dienen te worden in de Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA). Voorlopige analyse van patiënten die vanaf 2012 in de DSCA zijn ingevoerd liet een opmerkelijke bevinding zien. In een groot percentage van de gevallen waarbij lokale excisie een (y)pT2 of hoger stadium aantoonde, werd er niet een completerende TME-resectie uitgevoerd. Dit behoeft nadere analyse gezien de oncologische risico’s. Uiteraard moeten deze risico’s worden afgewogen tegen de (uitdrukkelijke) wens van de patiënt of het operatierisico ten aanzien van een completerende rectumresectie.
Concluderend is rectumsparende behandeling een ontwikkeling met grote potentiële voordelen voor de patiënt, maar waarbij juist overbehandeling bij een mislukte poging en oncologische veiligheid niet uit het oog moeten worden verloren. Deelname aan de studies die dit jaar in Nederland zullen starten, is daarom van groot belang voor een gedegen wetenschappelijke onderbouwing en veilige implementatie.
Referentie
1. Habr-Gama A, et al. Ann Surg 2004;240:711-7.
Oncologie Up-to-date 2015 vol 6 nummer 1