Afgelopen september publiceerde een internationale werkgroep van clinici en fysici nieuwe richtlijnen voor de stagering en responsevaluatie bij maligne lymfoom. Internist-hematoloog en voorzitter van de HOVON-werkgroep Imaging dr. Josée Zijlstra presenteerde de nieuwe richtlijnen op het recente Dutch Hematology Congress waar zij tevens de huidige stand van zaken rond beeldvorming bij maligne lymfoom uiteenzette.
In Nederland worden jaarlijks ruim 4.000 patiënten met een non-hodgkinlymfoom en meer dan 400 patiënten met een hodgkinlymfoom gediagnosticeerd. Hoewel de incidentie de afgelopen decennia toenam, hebben verbeteringen in onder andere beeldvorming, moleculaire profilering en behandeling de prognose voor de meeste patiënten met een maligne lymfoom aanzienlijk verbeterd. Zo leidde bijvoorbeeld de toepassing van de FDG-PET tot een verbeterde evaluatie van therapierespons bij FDG-avide lymfomen. Daarnaast levert de combinatie met CT essentieel beeldmateriaal op voor de morfologische analyse.
Lugano-classificatie
Tijdens de 11th International Conference on Malignant Lymphoma (ICML) te Lugano in 2011 bespraken vertegenwoordigers van een aantal vooraanstaande internationale werkgroepen en instituten een aantal potentiele verbeteringen van de destijds geldende criteria voor stagering en responsevaluatie bij maligne lymfoom. De daaropvolgende vorming van verschillende subcommissies en besprekingen tijdens het 12th ICML in 2013 resulteerden uiteindelijk tot aanpassing van de criteria. Deze Lugano-criteria staan beschreven in twee artikelen die back-to-back werden gepubliceerd in Journal of Clinical Oncology.1,2 “Hierbij richt het artikel van Cheson en collegae zich met name op de aspecten die voor de hematoloog van belang zijn, zoals de invloed van lymfoomsubtypen en de timing van PET-CT-scans voor responsevaluatie. Het artikel van Barrington et al. gaat dieper in op de technische aspecten die voor de radioloog en nucleair geneeskundige van belang zijn. Beide artikelen vullen elkaar dus goed aan”, meent dr. Josée Zijlstra, als internist-hematoloog verbonden aan de afdeling Hematologie van het VU medisch centrum te Amsterdam.
FDG-PET-CT
In het oog springende aanbevelingen volgens de Lugano-classificatie zijn onder andere de routinematige toepassing van PET-CT voor de stagering van FDG-avide lymfomen en CT voor de andere lymfomen. Zijlstra: “Waar PET-CT in de oude richtlijnen nog werd aanbevolen, is deze techniek volgens de nieuwe richtlijnen de gouden standaard voor stagering. Dat geldt voor nodale ziekte, maar nog meer voor extra-nodale lokalisaties. Omdat de verschillende subtypen maligne lymfoom variëren in de mate van FDG-opname, maakt het wel uit met welk subtype we te maken hebben. MALT-lymfomen en klein lymfocytair lymfoom nemen bijvoorbeeld maar weinig FDG op, waardoor PET-CT bij deze maligniteiten niet de voorkeur geniet boven CT. PET-CT is juist wel weer geschikt voor het FDG-avide diffuus grootcellig B-cellymfoom, het hodgkinlymfoom en folliculair lymfoom.”
Responsevaluatie
“PET-CT wordt niet alleen aanbevolen voor de stagering van FDG-avide lymfomen, maar kan ook richting geven aan de optimale locatie voor het nemen van een biopt. Tevens is PET-CT essentieel voor een adequate responsevaluatie van FDG-avide lymfomen. Hierbij is het van belang dat er zowel vóór als ná de behandeling een PET-CT-scan wordt gemaakt en voor de responsevaluatie de Deauville-criteria worden gehanteerd”, aldus Zijlstra. Vanwege de prominente rol van beeldvorming tijdens de bepaling van klinische respons werden in de Lugano-classificatie ook de criteria voor de toepassing van PET-CT of CT tijdens deze evaluatie herzien. De verwachting is dat de vernieuwde richtlijnen niet alleen zullen leiden tot een verbeterde stagering en responsevaluatie, maar dat ze tevens de resultaten van klinische studies onderling beter vergelijkbaar zullen maken. Zijlstra: “Momenteel is de Imaging-werkgroep van de HOVON een artikel aan het voorbereiden waarin de consequenties van de Lugano-classificatie voor de Nederlandse praktijk zullen worden belicht.“
Standaardisatie
Om de kwaliteit van multicentrumonderzoek te optimaliseren publiceerde de interdisciplinaire HOVON-werkgroep Imaging, waarvan Zijlstra voorzitter is, in 2013 een aantal aanbevelingen ten aanzien van de standaardisatie van CT als onderdeel van PET-CT bij patiënten met een maligne lymfoom.3 Deze aanbevelingen concentreerden zich op de aanvraag en uitvoering van en verslaglegging na CT-beeldvorming. Aan bod kwamen onder andere de te vermelden informatie op het aanvraagformulier en aanbevelingen ten aanzien van de beoordeling van de diagnostische baseline- en follow-up CT-scan. In verband met de overwegend goede prognose van patiënten met een maligne lymfoom kreeg het beperken van de stralingsdosis tijdens zowel de lagedosis-CT-scan (gemaakt voor attenuatiecorrectie van de PET-scan) als de diagnostische CT-scan specifieke aandacht. Met deze aanbevelingen hoopte de HOVON-werkgroep “een eerste aanzet tot een landelijke kwaliteitsverbetering en uniformering van de diagnostiek en responsbeoordeling van maligne lymfoompatiënten te bereiken.”
PETRA-consortium
“Ik verwacht dat de interim PET-CT in de toekomst een steeds belangrijkere rol zal gaan spelen. Uit de op het recente jaarcongres van de ASH gepresenteerde PETAL-studie bleek bijvoorbeeld al heel duidelijk dat de interim PET bij maligne lymfoom een prognostische betekenis heeft.4 Op welk moment in het behandelschema deze interim PET-scan het beste gemaakt kan worden, met welke criteria deze moet worden beoordeeld en bij welke systemische behandelingen een interim PET voldoende specificiteit en sensitiviteit oplevert, is echter nog onvoldoende duidelijk. Precies deze vragen willen we binnen het door KWF/Alpe d’HuZes gefinancierde, PETRA-Consortium (PET-CT ReAnalysis) gaan beantwoorden”, besluit Zijlstra.
Referenties
1. Barrington SF, et al. J Clin Oncol 2014;32:3048-58.
2. Cheson BD, et al. J Clin Oncol 2014;32:3059-68.
3. Nievelstein RA, et al. Ned Tijdschr Hematol 2013;10:15-24.
4. Dührsen U, et al. Blood 2014;124: abstr 391.
Dr. R. van der Voort, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2015 vol 6 nummer 1