Op 24 maart jl. was de 3enascholing van het landelijk netwerk Verpleegkundig Specialisten Oncologie. Honderddertig verpleegkundig specialisten oncologie verzamelden zich in het UMC Utrecht Cancer Center. Naast puur oncologische onderwerpen kwamen ook de toekomst van de verpleegkundig specialist aan bod en hetgeen de IGZ verwacht van de beroepsgroep.
Sylvia Verhage, voorzitter van het landelijk netwerk Verpleegkundig Specialisten Oncologie (VSO) opende de dag en gaf kort weer waar het netwerk voor staat. “Het doel van het netwerk VSO is het uitwisselen van kennis en ervaringen door verpleegkundig specialisten Oncologie-Hematologie en Palliatieve zorg, waarbij patiëntenzorg, deskundigheidsbevordering en onderzoek centraal staan.” Deskundigheidsbevordering bewerkstelligt het netwerk onder andere met de nascholingsdag. Wat betreft onderzoek brengt het netwerk al het verpleegkunde- en zorgonderzoek op het gebied van oncologie, hematologie en palliatieve zorg in Nederland in kaart. Daarvoor stelt het een dynamische en digitale databank op die voor alle leden (400 in totaal) toegankelijk is. Leden worden vanuit het netwerk geïnformeerd via een nieuwsbrief, een column in Oncologica en via de website www.oncologieverpleging.nl “Daarnaast willen we graag een vraagbaak voor leden opzetten”, meldde Verhage.
Opereren zonder snijden
Verhage gaf het woord aan prof. dr. Maurice van den Bosch, interventieradioloog aan het UMC Utrecht, die sprak over een nieuwe ontwikkeling binnen de oncologie: opereren zonder snijden. “Met kleine middelen kanker behandelen”, aldus Van den Bosch. Een voorbeeld is een nieuwe methode om tumoruitzaaiingen in de lever aan te pakken. Hierbij worden met behulp van een, via de lies ingebrachte microkatheder, radioactieve bolletjes in de lever gebracht. “Het wordt gebruikt indien er teveel uitzaaiingen zijn om een chirurgische ingreep uit te voeren en chemotherapie niet meer werkt of niet kan”, vertelt Van den Bosch. “70% van de patiënten reageert goed op de behandeling en de patiënten kunnen ook de volgende dag naar huis.” Van den Bosch noemde ook een aantal nieuwe werktuigen, waarmee opereren zonder (veel) snijden gerealiseerd kan worden: MRI-versneller (bestralen in plaats van snijden), robot voor met name interventie bij de prostaat (minimaal snijden door precisiewerk) en een apparaat voor het wegbranden van borsttumoren met behulp van ultrageluid. Van den Bosch: “Deze interventies zijn stuk voor stuk patiëntvriendelijk, maar er is ook een zekere weerstand onder medici om ze toe te passen.” Wat dat betreft hoopt Van den Bosch dat het net zo zal gaan als bij dotteren in de vaatchirurgie: van scepsis naar standaardbehandeling.
Niche, verwachtingen en taakherschikking
Riet van Dommelen, opleidingsmanager Master Advanced Nursing Practice (MANP) en hoofdopleider van vijf specialismen verpleegkunde aan de Hogeschool Utrecht, besprak de toekomst van de opleiding tot MANP (nodig voor registratie als verpleegkundig specialist in het BIG-register). Van Dommelen bekeek hiervoor de toekomst van de verpleegkundig specialist zelf. Zij ziet de verpleegkundig specialist een belangrijke rol spelen in het shared decision making. “Patiënten hebben steeds meer inbreng in de keuze van hun behandeling”, aldus Van Dommelen. “De Commissie Innovatie zorgberoepen 2030 stelt ook dat de keuzes van de patiënt leidend moeten zijn. Daardoor geldt voor de verpleegkundig specialist dat de zorg meer naar zorgen dat in plaats van zorgen voor gaat.” Van Dommelen meent ook dat een verpleegkundig specialist zijn eigen niche moet vinden en datgene moet doen wat een dokter niet kan. Van Dommelen: “De verpleegkundig specialist profileert zich nog veel te weinig op haar toegevoegde waarde. Belangrijk om die te tonen en daarvoor is ook leiderschap noodzakelijk. Neem als verpleegkundig specialist de lead als samenwerkingspartner onder andere voor het initiëren van zorgpaden en het bewerkstelligen van co-creatie.” Zelfs de zelfstandige vestiging is haalbaar voor verpleegkundig specialisten, gezien wat juridisch mogelijk is. “Uiteraard binnen een samenwerking, maar altijd naast/gelijk aan de medicus.” Ook acht zij het nuttig om patiëntvragen die juist door een verpleegkundig specialist behandeld kunnen worden in beeld te brengen.
Na de koffiepauze besprak inspecteur Jan Maarten van den Berg de verwachting die de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft van de beroepsgroep verpleegkundig specialist. De sheet met het antwoord was in eerste instantie leeg. Van den Bergs boodschap is: “Wij verwachten niets van de individuele beroepsgroep, maar wel van de zorg in totaal. Die moet goed zijn. Hoe zorgverleners dat onderling afbakenen, is voor de IGZ niet van belang. De rol van de IGZ is toezicht houden, wat betekent dat de IGZ kijkt of de beroepsgroep zorg verleent volgens de gestelde normen.” Wie maakt dan die normen? Op het antwoord van de inspecteur dat dat in principe de beroepsgroep zelf is, volgt enig gemor uit het publiek. Er zijn immers reeds opgestelde SONCOS-normen die de IGZ hanteert, waarbij deze beroepsgroep niet betrokken is geweest. Van den Berg is duidelijk: De IGZ bemoeit zich niet met het tot stand komen van normen (en mag dat ook niet), maar toetst die alleen aan de hand van het resultaat. Over reeds opgestelde en gepubliceerde normen zegt hij: “Achteraf proberen alsnog invloed uit te oefenen bij de IGZ heeft geen zin. Wij verwachten dat op bestuurlijk niveau door alle betrokken partijen met elkaar is afgestemd hoe een norm eruit ziet.” Dus toch een verwachting, namelijk: normen op basis van een goede samenwerking. “Eigenlijk verwachten we gewoon goed werk”, ook bij het opstellen van normen, gaat Van den Berg hierop door, “volgens de moraal die bij de geneeskunst hoort, waarbij de kwaliteit wordt gewaarborgd door goede maatregelen.” Zorg volgens de eed van Hippocrates dus.
Dr. Arjan Kouwen (Radboudumc, Nijmegen) lichtte het onderzoek ‘Taakherschikking en kostprijzen’ van het Radboudumc toe, waar hij projectleider van is (zie ook het artikel in Oncologie Up-to-date nr. 2 2015). Conclusie uit het onderzoek: de inzet van verpleegkundig specialisten en physician assistants is niet zichtbaar in de kostprijzen van DBC-zorgproducten. Derhalve is ook de invloed van taakherschikking, waarbij verpleegkundig specialisten en physician assistants taken van de medisch specialist overnemen, niet manifest in de zorgproductprijs. Een belangrijke reden hiervoor is de beperkte registratie(mogelijkheid) van hun activiteiten. Het onderzoek richtte zich daarnaast op belemmeringen voor taakherschikking. De voornaamste obstakels waren: het face-to-facecriterium, het zelfstandig kunnen openen van een DBC en de gescheiden financiering, waarbij (maatschappen van) medisch specialisten hun honorarium zelf bij de zorgverzekeraar declareerden, terwijl het ziekenhuis de rest van de zorg declareerde. “In 2015 heeft de NZa een en ander aangepast”, aldus Kouwen. “Hierdoor vormen het face-to-facecriterium en het zelfstandig openen van DBC’s geen belemmering meer. Met de integrale kostprijs van zorgproducten behoort ook de gescheiden financiering tot het verleden.” Volgens toehoorders willen medisch specialistische bedrijven en ziekenhuizen juist minder verpleegkundig specialisten in dienst nemen. De laatste wegens bezuinigingen, de eerste wegens productieverlies van het medisch specialistische bedrijf. Een zorgelijke zaak volgens Kouwen: “Zowel de verpleegkundig specialisten als de physician assistants kunnen ervoor zorgen dat de zorg betaalbaar blijft, zonder in te boeten op kwaliteit.”
Colleges
Het middagprogramma bestond uit parallelle activiteiten: colleges, workshops en rondleidingen. Tijdens het eerste college sprak dr. Mark Jansen, ziekenhuisapotheker en klinisch farmacoloog in het Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis (Tilburg), over dexamethason en andere corticosteroïden in de palliatieve zorg. De meeste indicaties bij oncologische patiënten betreffen symptoombestrijding, waarbij corticosteroïden ontstekingen of een verhoogde druk ten gevolge van tumorgroei of oedeem tegen moeten gaan. Daarnaast wordt het voorgeschreven bij vermoeidheid, misselijkheid, koorts en pijn al dan niet in combinatie met NSAID’s. Een effect van corticosteroïden is pas te verwachten na 2-3 dagen met een maximaal effect na ongeveer een week. “Als je dan nog niets merkt, kun je net zo goed stoppen”, merkte Jansen op. Stoppen kan echter niet zomaar. “Corticosteroïden zijn synthetische varianten van de lichaamseigen stof cortisol. De cortisolproductie gaat omlaag onder invloed van de synthetische variant. Als je in een keer stopt met corticosteroïden, is het cortisolgehalte nog laag, waardoor je ernstige problemen kunt krijgen.” Jansen liet zien onder welke omstandigheden wel acuut gestaakt kan worden en wanneer en hoe corticosteroïdenmedicatie af te bouwen. De middelen worden veel ingezet in de palliatieve zorg. “Vaak loopt de behandeling echter ten onrechte door, terwijl het op de lange termijn ernstige bijwerkingen kan geven”, waarschuwt de klinisch farmacoloog. Een middel als dexamethason kan sowieso de nodige ongemakken geven: slaapstoornissen en depressies. “Een goede reden om het in de ochtend te geven en om bij meerdere doses per dag de dosis in de late avond weg te laten”, adviseert Jansen.
Internist-nefroloog dr. Frans Boereboom (Diakonessenhuis, Utrecht) behandelde het onderwerp nierfunctiestoornissen in de oncologie. Als eerste nam hij de nierfunctie, het meten van die functie en verschillende stadia van chronische nierinsufficiënte bij niet-oncologische omstandigheden door. Over de oncologie merkte hij op: “De kenmerken van nierschade in oncologische omstandigheden zijn niet per se gelijk aan de kenmerken bij afwezigheid van kanker. Binnen de oncologie treden vaak tubulaire dysfuncties op ten gevolge van chemotherapie.” Bekende boosdoeners zijn cisplatine, methotrexaat en ifosfamide.
De derde spreker tijdens de colleges, patholoog dr. Stefan Willems (UMC Utrecht en Antoni van Leeuwenhoek te Amsterdam) ging in op de basis voor individuele kankerbehandeling: “Tegenwoordig kunnen we met behulp van een moleculair profiel uit een patiëntengroep subgroepen onderscheiden. Per subgroep geven we dan de best mogelijke behandeling.” Afwijkingen in het DNA sporen de patholoog en zijn collega’s op met in-situhybridisatie (afwijkingen op chromosoomniveau), sequencing en micro-array-analyse (beide op DNA-niveau). Als voorbeeld noemde hij targetted therapy voor borstkanker. “Bij bepaalde typen borstkanker komt het HER2-gen tot overexpressie, wat aangetoond kan worden met zowel immunohistochemie (eiwitniveau) als fluorescentie-in-situhybridisatie (FISH). Het HER2-gen codeert voor een receptor aan het celoppervlak die bij activering de cel aanzet tot delen. Teveel HER2 betekent te veel delen, zodat je ongeremde celgroei krijgt.” De vinding leidde vijf jaar later tot een specifieke therapie met trastuzumab, een antilichaam dat aan de HER2-receptor bindt zodat het signaal dat tot deling aanzet, gestopt wordt.
Momenteel zijn de onderzoekers op zoek naar andere genetische afwijkingen die tot een targetted therapy kunnen leiden. “We gebruiken daarbij een nieuwe techniek: next-generationsequencing, waar bij we in een test niet één maar bijvoorbeeld 48 genen kunnen testen”, vertelt Willems. “Daarnaast kijken we naar afwijkingen op eiwitniveau en naar het immuuninfiltraat rond de tumor. Het lijkt erop dat bij sommige subtypen, indien zich meer lymfocyten in een tumor bevinden, de prognose beter is.” Om een causaal verband tussen genetische afwijkingen, ziekteverloop en effect van therapie te kunnen staven, is een centrale dataverzameling vanuit verschillende centra in Nederland opgezet.
Drs. Geert Bulte, MDL-arts in opleiding in het Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch, zijn kernboodschap is: leverfunctie is niet gelijk aan leverschade, ergo leverfunctiestoornis is niet gelijk aan leverenzymstoornis.
Om aan te geven wat een leverfunctiestoornis is, nam hij de functies van de lever onder de loep, te weten: opname, synthese en uitscheiding. Opname behelst de opname en verwerking van voedingsstoffen, omzetten van medicijnen in de actieve vorm, en de opslag van voedingstoffen als glucose. Synthese betreft de productie van gal en eiwitten (inclusief albumine) met als belangrijke subgroep stollingsfactoren. Wat de lever uitscheidt zijn afbraakproducten van medicatie, afvalproducten zoals bilirubine en, ook weer, gal.“De verschillende functies zijn niet even goed te meten”, aldus Bulte. “Opname is niet direct te meten, wel soms de voorwaarden daarvan, zoals de DPD-status bij capecitabine en het gevolg, zoals een hypoglykemie bij een verlaagd glycogeengehalte. De synthese is deels meetbaar door albumine te meten en de INR te bepalen, maar een verlaagd albuminegehalte kan ook op een verhoogd albumineverlies wijzen. Bilirubinewaarden kunnen iets zeggen over de uitscheidingsfunctie, maar ook over bloedafbraak of een gestoorde omzetting van bilirubine naar een wateroplosbare vorm.”
Leverschade is te bepalen door de bloedwaarden van verschillende enzymen te meten. Afwijkingen in alanineaminotransferase (ALAT), aspartaataminotransferase (ASAT) en lactaatdehydrogenase (LDH) duiden op hepatocellulaire schade, terwijl abnormale gammaglutamyltransferase (Ggt) en alkalische fosfatase (AF) wijzen op cholestatische problemen. Bulte zette de toehoorders flink aan het denken met een rijtje bloedwaarden van vijf patiënten. Wie heeft wat? “Alle combinaties zijn mogelijk”, verzekerde Bulte. “Van een patiënt die een marathon heeft gelopen en veel paracetamol heeft geslikt tot galstenen en levercirrose.”
Workshops en tours
In een van de workshops leerden verpleegkundig specialisten een wetenschappelijk artikel te beoordelen aan de hand van het format van een journalclub. Het betrof een artikel over angst in de palliatieve fase. In een tweede workshop werd ingegaan op het verhaal vanuit het perspectief van de patiënt. Steeds meer patiënten en naasten geven hun belevingen rond kanker weer in een boek of blog. Verpleegkundig specialisten kunnen deze belevenissen integreren in hun dagelijkse praktijk. In workshop drie leerden de verpleegkundig specialisten hoe sneldiagnostiek werkt en hoe zij de diagnostische fase zo efficiënt mogelijk kunnen laten verlopen. Daarbij kwam de vraag aan de orde of sneller altijd beter is.
Daarnaast waren er twee rondleidingen over de laboratoria van het UMC Utrecht Cancer Centre georganiseerd. In de Tour d’PA, volgden de deelnemers de route van een biopt vanaf binnenkomst in het laboratorium tot aan de uitslag van de patholoog. Daarbij konden ze zelf de biopten onder de microscoop bekijken.
Tijdens de Tour d’Radiotherapie kregen de verpleegkundig specialisten inzicht in het tot stand komen van een bestralingsplan, kregen zij uitleg over de werking van het bestralingstoestel en over de brachytherapie. Naast deze kennis kregen de deelnemers adviezen mee over radiotherapie die zij aan de patiënt kunnen geven.
Dr. M. van Oosten, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2015 vol 6 nummer 3