Het is bekend dat contrast-enhanced spectral mammography wat betreft detectie en uitsluiten van borstkanker superieur is aan reguliere mammografie. Maar is het ook veilig? Onderzoekers van de afdeling Radiologie van het MUMC+ toonden aan dat de bij contrast-enhanced spectral mammography toegepaste stralingsdosis ruim binnen de gestelde normen blijft. Hun publicatie hierover in Investigative Radiology bleek goed voor de Jan Hendrik-prijs voor het beste artikel van Nederlandse bodem in 2014 over radiologie en borstkanker.
Mammografie wordt wereldwijd toegepast voor de detectie van borstkanker. Hierbij wordt gezocht naar massa’s, verstoringen in borstopbouw, asymmetrie of fijne verkalkingen. De dichtheid van het klierweefsel in de borst heeft echter een grote invloed op de detectie van afwijkingen, waarbij een grotere dichtheid resulteert in een minder nauwkeurige detectie. Sinds de digitalisering van mammografie (full-field digital mammography; FFDM) zijn nieuwe technieken ontwikkeld om de diagnostische kracht verder te vergroten. Eén hiervan is contrast-enhanced spectral mammography (CESM). “In 2013 zijn we op onze afdeling Radiologie gestart met onderzoek naar de mogelijkheden van CESM,” vertelt radioloog Ulrich Lalji uit het MUMC+, die dit jaar op dit thema hoopt te promoveren. “Bij deze techniek worden, enkele minuten na toediening van jodiumhoudend contrastmiddel dat ook bij CT-scans wordt gebruikt, vlak na elkaar twee digitale opnames gemaakt: één met de relatief lage energie van een normaal mammogram en een tweede met een energie hoger dan de zogeheten ‘k-edge’ van jodium (33,2 keV). Uit deze twee beelden berekent het apparaat een beeld waarop men ziet waar zich in de borst contrastmiddel ophoopt. Het achterliggende principe van het gebruik van contrastmiddel is in feite hetzelfde als bij MRI of CT: doordat de aanleg van tumorbloedvaten chaotisch verloopt, zijn zij in en rond het tumorweefsel veelal lek en hierdoor sijpelt contrastmiddel het tumorweefsel binnen.”
Equivalent aan MRI
Dr. Cécile Jeukens, aan de afdeling verbonden als klinisch fysicus, is gedeeld eerste auteur van het prijswinnende artikel.1 “MRI wordt gezien als de nauwkeurigste techniek om borstkanker op te sporen, maar inmiddels weten we uit recente eigen, maar ook Amerikaanse en Duitse studies, dat CESM daar niet voor onder doet. Een belangrijke vraag is dus of deze nieuwe techniek FFDM zou kunnen opvolgen en de duurdere MRI-scans voor een deel zouden kunnen vervangen. Tijdens CESM worden meer afbeeldingen van de borst gemaakt, waardoor de hoeveelheid stralingsdosis uiteraard toeneemt. Om uit te zoeken of deze toename binnen internationaal vastgestelde normen blijft, vergeleken wij in dit onderzoek de blootstelling aan straling tussen CESM en FFDM. Daarbij gaat het uiteindelijk om de gemiddelde dosis die het voor tumorvorming gevoelige klierweefsel ontvangt, de zogeheten gemiddelde glandulaire dosis (AGD). Deze wordt weer berekend uit de aan de hand van metingen te bepalen entrance skin air kerma (ESAK), de geabsorbeerde energie ter hoogte van de bestraalde huid in mGy. De berekende AGD-waarden waren respectievelijk 2,80 mGy en 1,55 mGy. Dat is weliswaar een duidelijke toename, maar nog ruim binnen de door de Europese richtlijnen aanbevolen maximale dosis die toelaatbaar is voor mammografie.” Lalji: “Radiologen moeten zich er weliswaar van bewust zijn dat deze techniek meer straling geeft aan een borst, maar het blijft wel allemaal binnen de veiligheidsmarge.”
Overlappende weefsels
Op reguliere mammogrammen is soms sprake van over elkaar heen liggend klierweefsel en in het tweedimensionale beeld lijkt dit vaak op een verdachte afwijking. Een opkomende techniek waarmee men dat kan uitsluiten is digitale borsttomosynthese (DBT): zonder contrastmiddel worden vanuit verschillende hoeken röntgenfoto’s gemaakt en de computer genereert hieruit een driedimensionaal beeld. Deze techniek kan echter geen onderscheid maken tussen tumoren en onschuldige cysten. Lalji: “Dan ben je toch nog aangewezen op echografie of een weefselpunctie. Op CESM-foto’s zijn cysten duidelijk te herkennen. DBT kan dus mammografie vervangen, maar CESM vervangt zowel mammografie als echografie. Een kwart van de vals-alarmverwijzingen uit het bevolkingsonderzoek naar borstkanker is overprojectie van klierweefsel en nog eens een kwart betreft cystes. Bij DBT kan ik dus een kwart van dit valse alarm uitsluiten, bij CESM de helft.”
Snelle toepassing
“De onderliggende fysica van CESM is al tientallen jaren bekend,” vertelt dr. Marc Lobbes, mammaradioloog en copromotor van Lalji. “Pas sinds de digitalisering, die voorziet in een veel snellere rekenkracht en uitlezing, zijn praktische toepassingen mogelijk en sinds maart 2011 is deze technologie op de markt. Tot nu toe zijn wij het enige ziekenhuis in Nederland dat er mee werkt. CESM heeft als groot voordeel dat men beide borsten in twee richtingen kan beoordelen. Op CESM-foto’s zijn cysten duidelijk te herkennen. DBT kan dus mammografie vervangen, maar CESM vervangt in deze zowel mammografie als echografie. Wij gebruiken CESM voor verwijzingen vanuit het bevolkingsonderzoek: zodra in die screening iets is gezien, willen we dat zo snel en betrouwbaar mogelijk bevestigen of uitsluiten. Landelijk wil men nagaan of het beter is om vrouwen bij wie ‘iets is gezien’ eerst naar de radioloog te sturen in plaats van naar de huisarts, mammapoli of chirurg. Wij zien het als onze taak deze vrouwen nog dezelfde dag gerust te stellen, dan wel zo snel mogelijk op het ergste voor te bereiden. Ons onderzoek toont aan dat met name CESM hiervoor een zeer goed bruikbaar instrument is.”
Referentie
1. Jeukens CR, et al. Invest Radiol 2014;49:659-65.
Dr. J.H. van Dierendonck, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2015 vol 6 nummer 1