Endeldarmcarcinomen kunnen laparoscopisch even effectief en veilig worden verwijderd als met een open ingreep. Locoregionale recidieven, en de totale en ziektevrije overleving zijn drie jaar na de operatie bij beide technieken van dezelfde orde van grootte. Dat is de voornaamste conclusie van de COLOR II-studie onder leiding van prof. dr. Jaap Bonjer van het VU medisch centrum in Amsterdam. De uitkomsten van de studie werden begin april gepubliceerd in The New England Journal of Medicine.
De COLOR II (COlorectal cancer Laparoscopic or Open Resection)-studie is met 1.044 patiënten uit 30 ziekenhuizen in 8 verschillende landen (België, Canada, Denemarken, Duitsland, Nederland, Spanje, Zuid-Korea en Zweden) aanzienlijk groter dan eerdere Britse en Koreaanse studies met hetzelfde onderwerp.1 In een in 2009 gepubliceerd artikel toonde hetzelfde consortium, zei het in een iets andere samenstelling, al aan dat bij patiënten die laparoscopisch of ‘klassiek’ met open chirurgie aan een coloncarcinoom waren geopereerd na drie jaar ongeveer even vaak recidieven optraden.2 Daarbij werden geen significante verschillen in totale en ziektevrije overleving gevonden. Na de studie bij patiënten met coloncarcinoom, was het verzamelen van vergelijkbare gegevens met betrekking tot rectumcarcinomen een logische volgende stap.
Eén van de spin-offs van de eerste studie was dat opnieuw werd aangetoond dat de rond de eeuwwisseling geuite vrees dat laparoscopie het ontstaan van metastasen in de buikholte zou veroorzaken, ongegrond was. “Laboratoriumonderzoek heeft intussen uitgewezen dat eerder het omgekeerde het geval is”, vertelt Bonjer. Doordat laparoscopie minder weefselschade veroorzaakt, wordt er minder beslag gelegd op het immuunsysteem zodat dit beter in staat is verdwaalde tumorcellen op te ruimen.
Rectum
Het primaire eindpunt van de COLOR II-studie was het locoregionaal optreden van recidieven tijdens de eerste drie jaar na de ingreep. Totale en ziektevrije overleving over dezelfde periode waren de secundaire eindpunten.
De eerste operatie in het kader van COLOR II vond plaats in januari 2004, de laatste in mei 2010. Alle geïncludeerde patiënten hadden één enkel adenocarcinoom in de laatste 15 cm vóór de anus. De tumoren bevonden zich in de stadia 1 tot en met 3 en waren dus nog niet uitgezaaid of doorgegroeid in naburige organen, zoals de blaas of de uterus. De patiënten werden at random in een verhouding van 2 op 1 ingedeeld. In de laparoscopiegroep kwamen uiteindelijk 699 patiënten terecht; 345 ondergingen een open-buikoperatie. De kwaliteit van de operaties was in beide gevallen vergelijkbaar. Dit is onder meer af te leiden uit het feit dat in beide armen het percentage complete resecties nagenoeg gelijk was, alsook het aantal perioperatieve complicaties.
Drie jaar na de ingreep bleek dat het aantal locoregionale recidieven in beide groepen 5% bedroeg. De totale en de ziektevrije overleving waren in de laparoscopiegroep een fractie, maar niet-significant beter (totale overleving: 86,7% versus 83,6%, ziektevrije overleving: 74,8% versus 70,8%). Patiënten met een tumor in de laatste 5 cm vóór de anus waren wel significant beter af met laparoscopie als het ging om locoregionale recidieven. Bonjer verklaart dit uit het feit dat de chirurg daar bij gebruik van een laparoscoop beter zicht op het operatiegebied heeft. Het is beter verlicht en kan vergroot in beeld gebracht worden.
Voordelen
De uitkomsten van de studie zijn goed nieuws voor patiënten. De voordelen van laparoscopie op korte termijn waren al lang duidelijk. De operaties duren weliswaar gemiddeld langer, maar patiënten ervaren minder pijn en het bloedverlies blijft beperkt. Hun darmfunctie normaliseert ook sneller en ze kunnen eerder het ziekenhuis verlaten. De studie wijst nu ook nog uit dat de meeste patiënten op termijn van enkele jaren niet slechter af zijn – en in enkele gevallen zelfs beter. Het is dan ook niet verwonderlijk dat tegenwoordig al meer dan de helft van de endeldarmcarcinoomoperaties laparoscopisch wordt uitgevoerd.
Soms is de keuze voor de open variant echter onvermijdelijk, schrijven de onderzoekers. Dat is vooral het geval als de tumor in weefsels buiten de darm is binnengedrongen. Daarnaast komen mensen die al meerdere buikoperaties ondergingen niet voor laparoscopie in aanmerking. De kans op het ontstaan van complicerende verklevingen is dan te groot. Ook bij ernstige hartpatiënten wordt voor de open operatie gekozen. Met deze resultaten in de hand verwacht Bonjer dat het percentage laparoscopische ingrepen de komende jaren alleen maar zal toenemen.
Ook met het oog op de zorgkosten zijn de uitkomsten goed nieuws, meent de hoogleraar. De aanschaf van de voor laparoscopie benodigde apparatuur is weliswaar duurder, maar daar staan besparingen tegenover, doordat er minder complicaties optreden en de patiënten eerder het ziekenhuis verlaten.
Toekomst
Deze publicatie betekent nog niet het einde van het COLOR-consortium. In de eerste plaats is men van plan om over een aantal jaren de uitkomsten van de ingrepen vijf jaar na de operatie te presenteren. Daar wordt momenteel aan gewerkt.
Bovendien komt ook COLOR III er aan, meldt Bonjer. Deze studie onderzoekt de lange termijn oncologische en klinische resultaten van transanale totale mesorectale excisies. Bij deze betrekkelijk nieuwe techniek wordt het deel van het rectum dat de tumor bevat via de anus naar buiten gehaald en met ruime marge weggesneden.3 De verwachting is dat deze ingreep dezelfde voordelen zal hebben als de gewone laparoscopische, maar dat er minder conversies naar een open operatie nodig zullen zijn. In de COLOR II-studie was dat toch nog in 16% van de ingrepen het geval.
Referenties
1. Bonjer HJ, et al. N Eng J Med 2015;372:1324-32.
2. Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group, et al. Lancet Oncol 200910:44-52.
3. Nieuwenhuis DH, et al. Ned Tijdschr Geneeskd 2014;158:A7054.
Drs. H.E.A. Dassen, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2015 vol 6 nummer 3