Innovatieve endoscopie bij vroege vormen van slokdarm- en maagkanker

29-03-2014

Wanneer maligne afwijkingen in het bovenste deel van de tractus digestivus in een vroeg stadium worden ontdekt, kan in sommige gevallen worden volstaan met endoscopische behandeling. Dit vraagt wel om zorgvuldige stadiering van de waargenomen afwijkingen, benadrukte prof. dr. Bas Weusten (Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein & AMC, Amsterdam) in de openingspresentatie van het eerste 4D’s congres in Doorn.

Er is altijd een mogelijkheid te interveniëren tussen het moment dat een tumor ontstaat en het moment van uitzaaiing naar de lymfklieren. Het probleem is alleen dat lymfkliermetastasen aanvankelijk op geen enkele manier te detecteren zijn. Het gaat dus om een risico-inschatting. Endoscopische behandeling is slechts gerechtvaardigd als het risico voor lymfkliermetastasering kleiner is dan de kans dat iemand overlijdt aan de complicaties van een operatie.
Het risico voor uitzaaiing wordt bepaald door de differentiatiegraad van de tumor, de diepte van de tumoringroei, en of er sprake is van lymfovasculaire invasie. In het geval van vroege maagkanker speelt ook het tumortype (diffuus of intestinaal) een rol. Endoscopische therapie is uitsluitend geïndiceerd bij mucosale tumoren (T1A-m1 t/m -m3) en eventueel bij submucosale tumoren (T1B-sm1).

Beperkte rol voor EUS
Voor het vaststellen van de invasiediepte en andere tumorkenmerken die relevant zijn voor het verdere beleid, is echo-endoscopie (endoscopic ultrasonography; EUS) van weinig waarde gebleken. Dat was al bekend voor maagkanker, maar geldt ook voor het Barrett-vroegcarcinoom van de slokdarm, zoals Nederlands onderzoek bij 131 patiënten liet zien.1 In 105 gevallen waren de bevindingen bij EUS normaal. Na diagnostische endoscopische resectie bleken echter 26 van deze 105 patiënten risicofactoren te hebben voor uitzaaiing naar de lymfklieren.
“Endoscopische resectie blijft de hoeksteen van de stadiëring van vroege tumoren van het bovenste deel van het maag-darmkanaal”, aldus Weusten.
Endoscopie zelf is de belangrijkste modaliteit om vast te stellen of een patiënt in aanmerking komt voor endoscopische behandeling. Beoordeling van het macroscopische aspect van de tumor gebeurt meestal aan de hand van de Parisclassificatie, waarin type 0 de vroege tumoren zijn. Deze kunnen worden onderverdeeld in polypoïde en non-polypoïde tumoren. De kracht van de Parisclassificatie ligt in de voorspellende waarde voor de invasiediepte van de tumor. Het zijn vooral de non-polypoïde, oppervlakkige laesies (type 0-II) die gepaard gaan met een relatief lage incidentie van submucosale invasie.
“Gebruik van een hoge-resolutie-endoscoop met zoomfunctie in combinatie met narrow band imaging (NBI) levert prachtig gedetailleerde beelden op van het oppervlak van de mucosa en van de vaten. Dat maakt NBI-zoom tot een waardevol hulpmiddel om te kunnen beoordelen of endoscopische behandeling gerechtvaardigd is”, vulde Weusten aan.

Indicatiestelling
Bij maagkanker in een vroeg stadium zijn de richtlijnen voor endoscopische resectie van de Japanese Gastric Cancer Association (JGCA), die twintig jaar geleden werden opgesteld, nog altijd leidend. Aanvankelijk kwamen alleen goed (G1) tot matig (G2) gedifferentieerde maagtumoren van het intestinale type in aanmerking die zich beperkten tot de mucosa, kleiner waren dan 2 cm en geen (lymfo-)vasculaire invasie vertoonden. Grote patiëntenseries lieten zien dat het risico voor lymfkliermetastasering bij zulke tumoren praktisch nul is. De richtlijnen werden later uitgebreid, waarmee de beoordeling iets complexer werd. Ook slecht gedifferentieerde (G3) oppervlakkig groeiende tumoren (mits <2 cm in doorsnee) komen inmiddels in aanmerking voor endoscopische resectie; dit geldt ook voor submucosale tumoren, maar alleen als deze niet dieper infiltreren dan 500 µm (type T1-sm1). Het risico voor lymfkliermetastasen varieert hierbij van 0 tot 2,6%.
De klassieke indicatie voor endoscopische resectie bij vroege Barrett-gerelateerde slokdarmtumoren is een mucosaal adenocarcinoom met goede tot matige differentiatie, zonder ingroei in de (lymfe)vaten. Het grootste onderzoek tot nu toe, met 1.000 patiënten en een follow-up van bijna vijf jaar, rapporteerde een tumorgerelateerde mortaliteit van slechts 0,2%, aanzienlijk lager dan de mortaliteit na chirurgie.2 Tegenwoordig worden ook patiënten met een submucosale vroege slokdarmtumor als kandidaten voor endoscopische behandeling beschouwd, al zijn de resultaten bij deze groep minder robuust.3
Weusten sloot zijn verhaal af met de constatering dat de zorg voor patiënten met vroege slokdarm- en maagkanker vaardigheden vereist op alle onderdelen van de moderne, geavanceerde endoscopie. Het gaat daarbij niet alleen om detectie en classificatie van de tumor, maar ook om endoscopische resectie- en dissectietechnieken.

Referenties
1. Pouw R, et al. Gastrointest Endosc 2011;73:662-8.
2. Pech O, et al. Gastroenterology 2014;146:652-60.
3. Manner H, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11:630-5.

Dr. H.E. van Moorsel, wetenschapsjournalist

Oncologie Up-to-date 2014 vol 5 nummer 2