‘Hot topics in gemetastaseerde prostaatkanker’ vormde het thema van het, door Astellas Pharma B.V. gesponsorde, ontbijtsymposium tijdens het recente SONCOS-congres ‘Therapie op maat’. In Papendal deelden internist-oncologen prof. dr. Ronald de Wit en dr. Aart Beeker, en uroloog dr. Jean-Paul van Basten hun visie op de huidige diagnostiek en behandeling bij progressieve prostaatkanker.
“Volgens de WHO is prostaatkanker wereldwijd, maar met name in de westerse wereld, de meest vastgestelde kanker bij mannen en neemt het aantal nieuwe gevallen snel toe. De verwachting is dat de incidentie en sterfte bij prostaatkanker tussen 2008 en 2030 dan ook zal verdubbelen. Mogelijke oorzaken zijn onder andere de bevolkingsgroei, de vergrijzing en dieetfactoren”, aldus dr. Jean-Paul van Basten, als uroloog gelieerd aan het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen.
MRI voor diagnostiek
Om prostaatkanker vast te stellen, zijn nog altijd echogeleide biopten nodig. “Het vreemde is dat we dit vrij willekeurig doen, zonder echt te weten waar de tumor zich bevindt. De 3 Tesla MRI kan worden ingezet voor de detectie van prostaatkanker, maar een kosten-effectiviteitsanalyse ontbreekt. Radioloog prof. dr. Jelle Barentsz van het Radboudumc is een groot voorstander van het gebruik van MRI bij de detectie en stadiëring van prostaatkanker”, vertelt Van Basten.
De nieuwe richtlijn van april 2014 adviseert wel bij patiënten met eerdere negatieve transrectale echogeleide prostaatbiopten en een blijvende klinische verdenking op prostaatcarcinoom, om een MRI-geleide biopsietechniek toe te passen indien op de MRI een laesie te zien is.1 Omdat deze techniek tijdrovend, expertisegevoelig en kostbaar is, wordt ondertussen gezocht naar geschikte alternatieven. BiopSee is bijvoorbeeld een nieuwe, betaalbare techniek waarbij MRI met echo wordt gecombineerd en daarmee toepasbaar is in algemene urologische praktijk. De betrouwbaarheid van deze MRI-echofusietechniek wordt momenteel onderzocht binnen de Santeon ziekenhuizen St. Antonius Nieuwegein en het CWZ Nijmegen in samenwerking met Barentsz.
Van Basten: “De gouden standaard voor het vaststellen van lymfekliermetastasen is nog altijd de lymfeklierdissectie. Omdat deze ingreep geassocieerd is met ongeveer 20% fout-negatieve uitslagen en significante morbiditeit kent (10%), wordt momenteel onderzocht of alternatieve beeldvorming, zoals PSMA-scan, PET of MRI met ijzerpartikeltjes een betere diagnostische opties zijn. De validiteit van deze nieuwe diagnostische technieken moet nog worden vastgesteld.2
Voldoende expertise
Het bezitten van voldoende expertise bij prostatectomieën en de centralisatie van deze ingrepen is momenteel een hot topic. Van Basten: “SONCOS en zorgverzekeraar VGZ zijn van mening dat ziekenhuizen voldoende expertise met radicale prostatectomieën, al dan niet met behulp van robots, moeten hebben om deze operatie ook in de toekomst uit te blijven voeren. Van Basten: “Op dit moment verrichten slechts acht Nederlandse ziekenhuizen meer dan 100 radicale prostatectomieën per jaar.”
Systemische behandeling
De behandeling van voorkeur bij patiënten met progressief castratieresistent prostaatcarcinoom (CRPC) was tot voor kort docetaxel gecombineerd met een lage dosis prednison.1 Bij progressie tijdens of na docetaxel spreekt de huidige richtlijn geen voorkeur uit voor behandeling met enzalutamide, cabazitaxel, of abirateron in combinatie met prednison. Alledrie de middelen geven overlevingsvoordeel. De beste volgorde, welke in tweede lijn en welke in derde lijn is nog niet goed bekend.
De uitkomsten bekend van de studies met de nieuwe hormoonbehandelingen vóór chemotherapie zijn bekend. Zowel de PREVAIL-studie met enzalutamide voorafgaand aan docetaxel als de COU-AA-302-studie met abirateron plus prednison vergeleken met prednison alleen toonden een significante toename van radiografisch bepaalde progressievrije overleving en totale overleving, en verlengde het de tijd tot het starten van chemotherapie bij patiënten met mCRPC in vergelijking tot placebo.3,4 In de praktijk merk ik dat uitstel van chemotherapie door nieuwe tweedelijns hormonale behandeling voor veel patiënten van betekenis is. Een soort uitstel van het begin van het einde”, aldus Van Basten. Prof. dr. Ronald de Wit, internist-oncoloog in het Erasmus MC te Rotterdam, voegde hieraan toe dat er binnenkort vanuit de betrokken beroepsverenigingen een update zal komen van de huidige richtlijn voor de aanbevolen pre-chemotherapiebehandeling.
AR-V7 splice variant
“Van de COU-AA-301-studie met abirateron en de AFFIRM-studie met enzalutamide weten we dat respectievelijk een derde en een kwart van de patiënten al binnen drie maanden resistentie vertoont.5,6 Een vorig jaar gepubliceerde studie van Antonarakis en collegae over de AR-V7 splice variant van de androgeenreceptor (AR) zou de eerste biomarker kunnen zijn die primaire resistentie voorspelt. Het eiwit dat door het AR-V7 mRNA wordt gecodeerd mist het ligandbindende domein van de AR, precies het domein waar enzalutamide en abirateron op aangrijpen. Antonarakis en collegae stelden vast dat AR-V7-expressie door de tumorcellen zich vertaalt in volledige resistentie tegen abirateron en enzalutamide.7 De vraag is nu of AR-V7 een adequate biomarker is die ons kan helpen bij het maken van de juiste therapiekeuze. Momenteel zijn we een DUOS-studie aan het voorbereiden met als doel deze vraag te beantwoorden”, vertelt De Wit.
Radium-223
“Radium-223 is geassocieerd met een beperkte toxiciteit van het beenmerg. Bovendien liet de ALSYMPCA-studie zien dat Radium-223 vergeleken met placebo in een langere overleving resulteert.8 In onze praktijk komt Radium-223 vaak pas in beeld na behandeling met de nieuwe middelen. Radium-223 heeft nog niet echt een plek binnen de richtlijnen”, aldus Van Basten. Uit reacties van het publiek bleek wel dat behandelaars in voorkeur verschillen ten aanzien van de volgorde van de verschillende behandelingen, waaronder Radium-223. Volgens De Wit speelt het multidisciplinair overleg (MDO) een belangrijke rol bij het bepalen van het optimale behandeltraject. Zolang niet zeker is dat chemotherapie nog veilig kan worden toegepast na Radium-223 is De Wit terughoudend ten aanzien van de toepassing bij patiënten die later wellicht nog in aanmerking komen voor docetaxel en/of cabazitaxel.
MDO
Internist-hematoloog en -oncoloog dr. Aart Beeker van het Spaarne Ziekenhuis te Hoofddorp ontwikkelde samen met collegae een stappenplan voor een effectief MDO bij mCRPC (zie Tabel). Beeker: “Een MDO helpt onder andere bij het optimaliseren van de zorg voor de individuele patiënt en ondersteunt het onderwijzen van jonge collegae. In de ideale situatie zouden aan het MDO een behoorlijk aantal betrokkenen, waaronder de uroloog, oncoloog, radiotherapeut, patholoog en casemanager, deel moeten nemen. In de praktijk zal een MDO niet altijd zo drukbezet zijn. In het Spaarne Ziekenhuis hebben wij juist een wat kleiner MDO, met daarnaast een aantal sub-MDO’s, opgezet om zo steeds een toegewijd team te garanderen. Het is wel van belang dat de hoofdbehandelaar altijd bij de MDO’s aanwezig is. De door ons gehanteerde organisatie loopt uitstekend en wordt door de collegae zeer gewaardeerd.”
Referenties
1. Landelijke Richtlijn Prostaatcarcinoom. Te raadplegen via www.oncoline.nl/prostaatcarcinoom
2. Heesakkers RA, et al. Lancet Oncol 2008;9:850-6.
3. Beer TM, et al. N Engl J Med 2014;371:424-33.
4. Ryan CJ, et al. Lancet Oncol 2015;16:152-60.
5. De Bono JS, et al. N Engl J Med 2011;364:1995-2005.
6. Scher HI, et al. N Engl J Med 2012;367:1187-97.
7. Antonarakis ES, et al. N Engl J Med 2014;371:1028-38.
8. Parker C, et al. N Engl J Med 2013;369:213-23.
Dr. R. van der Voort, wetenschapsjournalist in opdracht van Astellas Pharma B.V.
Oncologie Up-to-date 2015 vol 6 nummer 2
Stappenplan voor een effectief MDO bij mCRPC |
|
Stap 1 |
Kies een kernteam: casemanager, uroloog, radiotherapeut en oncoloog |
2 |
Maak specifieke sub-MDO’s: e.g. urologie en pathologie en urologie en radiologie |
3 |
De casemanager is in de lead |
4 |
Zorg voor een goede overlegruimte (rustig, goede verlichting, audiovisuele ondersteuning) |
5 |
Zorg voor een veilige omgeving (open discussie, onderwijs) |
6 |
Garandeer een goede verslaglegging (standaard formulier) |
7 |
Stel na het MDO een brief op voor de huisarts en betrokken specialisten |
8 |
Bekijk ook alle scans zelf |
9 |
Bespreek nieuwe patiënten en hen die naar radiotherapeut/oncoloog verwezen worden |
10 |
Bediscussieer nieuwe middelen (eerste lijn, sequentie, alternatieven) |
11 |
Terugkoppeling (standaard na zes maanden): neem het voorgaande MDO door (adviezen en afspraken, ziektebeloop) |