Dr. Benjamin Besse (Institut Gustave Roussy, Villejuif, Frankrijk) gaf tijdens het 17e Nationale Longkanker Symposium in Amsterdam een overzicht van de laatste ontwikkelingen op het gebied van epitheliale thymustumoren. Dit jaar wordt een nieuwe WHO-classificatie verwacht en daarnaast wordt gewerkt aan een TNM-gebaseerde stadiëring die de plaats zal gaan innemen van de Masaoka-indeling.
De classificatie en stadiëring van epitheliale thymustumoren, waar zowel de thymomen als de thymuscarcinomen onder vallen, is al langer onderwerp van discussie. De huidige World Health Organization (WHO)-classificatie uit 2006, vooral gebaseerd op de epitheliale component van de tumor en de verhouding tussen lymfocyten en epitheliale cellen, zal dan ook dit jaar worden aangepast. De nieuwe WHO-classificatie heeft als voornaamste doel een betere reproduceerbaarheid tussen pathologen te bewerkstelligen. Dat is de reden waarom een aantal hoofd- en nevencriteria in de classificatie zijn opgenomen die zorgen voor een duidelijker onderscheid tussen de typen A, AB, B1, B2, en B3 (thymomen) en type C (thymuscarcinoom).1 Publicatie van de nieuwe classificatie wordt april dit jaar verwacht.
Masaoka-ITMIG
Voor stadiëring van epitheliale thymustumoren wordt voornamelijk de Masaoka-indeling gebruikt. Deze methode is gebaseerd op de lokale uitbreiding van de primaire tumor en metastasering, en bestaat uit stadium I (meestal ingekapseld en niet-invasief) tot en met IVb (gemetastaseerde ziekte). Een punt van kritiek bij de Masaoka-indeling is dat er weinig tot geen overlevingsverschil bestaat tussen stadium I en II.
De International Thymic Malignancy Interest Group (ITMIG) paste de stadiëring in 2011 aan waarbij de Masaoka-indeling behouden bleef, maar de verschillende stadia beter gedefinieerd werden.2 Niettemin wordt ook deze stadiëring herzien. Besse: “De Masaoka-ITMIG-indeling heeft wel prognostische waarde, maar stadium I en II hebben nog steeds dezelfde overleving.” Momenteel wordt er gewerkt aan een op TNM gebaseerde indeling.3 “Waarschijnlijk gaan we deze in de toekomst gebruiken in plaats van de Masaoka-indeling”, aldus Besse.
Pleurale disseminatie
Chirurgie is een belangrijk onderdeel van de behandeling van thymustumoren. Het doel is een complete resectie van de tumor en de thymus te bewerkstelligen, waarbij sternotomie de methode van voorkeur is. Besse raadde video- of robot-assisted thoracoscopie af. “Deze methoden zijn erg in trek, maar hierbij bestaat het risico op pleurale disseminatie”, liet Besse weten. “Daarnaast zijn er geen gerandomiseerde studies uitgevoerd naar deze procedures.” Bij gevorderde ziekte wordt en-blocresectie van alle betrokken structuren (zoals de grote bloedvaten, longparenchym, nervus frenicus) aanbevolen.
Met betrekking tot postoperatieve radiotherapie liet Besse weten: “De aanbeveling is geen postoperatieve radiotherapie bij stadium I-patiënten maar wel bij stadium III-patiënten. Bij patiënten met stadium II is het een optie die we multidisciplinair bespreken voor B2- of B3-thymomen. Bij een incomplete resectie of een thymuscarcinoom wordt wel altijd adjuvante radiotherapie gegeven.”
Chemosensitief
Chemotherapie kan gegeven worden wanneer chirurgie en radiotherapie geen opties meer zijn. Epitheliale thymustumoren zijn in principe chemosensitief, al zijn er geen prospectieve, gerandomiseerde fase 3-studies naar een behandeling met chemotherapie bekend. “De fase 2- en retrospectieve studies die gedaan zijn naar inductiechemotherapie laten responspercentages zien van meer dan 60%”, aldus Besse. In de palliatieve setting laten diverse fase 2- en retrospectieve studies effectiviteit zien van chemotherapie alleen of in combinatie.
Daarnaast is de werkzaamheid van doelgerichte therapieën onderzocht. Onderzoekers van het Institut Gustave Roussy keken retrospectief naar alle fase 1-patiënten met epitheliale thymustumoren die diverse vormen van doelgerichte therapieën ontvingen. De grootste effectiviteit werd gezien met mTOR-remmers (mediane totale overleving (mOS): 31,5 maanden; mediane progressievrije overleving (mPFS): 11,6 maanden) en angiogeneseremmers (mOS en mPFS, respectievelijk 65 en 7,0 maanden).4 Fase 2-studies met sunitinib, everolimus en de CDK-remmer milciclib lieten volgens Besse veelbelovende responspercentages zien van respectievelijk 26, 20 en 7% en een mPFS van respectievelijk 7, 6 en 8 maanden.5,6,7
RYTHMIC
Om de zorg voor patiënten met epitheliale thymustumoren beter te coördineren is in Frankrijk RYTHMIC opgezet, een nationaal online netwerk waaraan twaalf regionale en twee nationale centra meedoen. Alle patiënten met epitheliale thymustumoren worden in een digitale database opgenomen, behandelaars kunnen vragen stellen aan een team van experts in een multidisciplinair overleg en er wordt gediscussieerd over de beste behandeling. Besse: “Van januari 2012 tot mei 2014 zijn 627 patiënten geïncludeerd en 825 vragen gesteld in het online multidisciplinaire overleg. We zijn eigenlijk een beetje verbaasd over het effect van het netwerk.” Ongeveer een derde van de vragen ging over adjuvante radiotherapie. “Dat betekent dat dit echt een punt is wat in een klinische studie aangekaart moet worden”, volgens Besse. “RYTHMIC is dus een goed voorbeeld van hoe je zeldzame maligniteiten aan kunt pakken.”
Referenties
1. Marx A, et al. J Thorac Oncol 2014;9:596-611.
2. Detterbeck FC, et al. J Thorac Oncol 2011;6:S1710-6.
3. Detterbeck FC, et al. J Thorac Oncol 2014;9:S65-72.
4. Kossai M, et al. J Clin Oncol 2013;31:(suppl); abstr 7604.
5. Thomas A, et al. J Clin Oncol 2014;32:(suppl); abstr 7525.
6. Zucali PA, et al. J Clin Oncol 2014;32:(suppl); abstr 7527.
7. Besse B, et al. J Clin Oncol 2014;32:(suppl); abstr 7526.
Drs. B.D. Hagenaars, medical writer
Oncologie Up-to-date 2015 vol 6 nummer 2