CT-radiologische screening naar longkanker is de enige vorm van longkankerscreening die een overlevingsvoordeel laat zien. Dat is naar voren gekomen uit een Amerikaans onderzoek. Volgens prof. dr. Harry de Koning, hoogleraar Public Health & Screening Evaluation in het Erasmus MC te Rotterdam, en ook projectleider van een lopende Europese studie, is op dit moment nog pas op de plaats gewenst voor de implementatie van longkankerscreening. Maar als de Amerikaanse resultaten bevestigd worden en de interventie kosteneffectief is, staat wat hem betreft het licht op groen.
De Amerikaanse National Lung Screening Trial (NLST) liet zien dat longkankerscreening, uitgevoerd met een CT-scan met een relatief lage dosis straling en zonder contrast, leidt tot een afname van de longkankergerelateerde mortaliteit met meer dan 20% en van de algehele mortaliteit met 7%.1 Op basis van deze resultaten adviseerde een Amerikaanse task force (USPSTF) om jaarlijks een screenings-CT te laten maken bij volwassenen in de leeftijd van 55 t/m 80 jaar, met meer dan dertig pakjaren en die momenteel nog roken of niet langer dan vijftien jaar geleden zijn gestopt. Volgens het Amerikaanse advies moet de screening worden gestaakt op het moment dat iemand langer dan vijftien jaar geleden is gestopt met roken, een gezondheidsprobleem met een negatieve impact op de levensverwachting ontwikkelt of er een beperkte mogelijkheid of bereidheid voor curatieve longchirurgie bestaat.2,3
Inmiddels wordt in de Verenigde Staten het bevolkingsonderzoek naar de vroege opsporing van longkanker met een screenings-CT geïmplementeerd. Normaal gesproken zouden de bevindingen uit de NLST voldoende zijn om ook in Nederland longkankerscreening in te voeren, ware het niet dat er momenteel in Europa een vergelijkbaar onderzoek gaande is: het Nederlands-Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek (NELSON; www.nelsonproject.nl). Voordat longkankerscreening in ons land geïmplementeerd kan worden, wil De Koning zeker weten dat ook in de NELSON een sterftereductie wordt bereikt.
Minder doorverwijzingen
Net als in de NLST wordt ook in de lopende NELSON uitgezocht of mensen met een hoog risico op longkanker baat zouden kunnen hebben bij het aanbieden van een CT-scan.4,5 In NELSON participeren vanuit Nederland naast het Erasmus MC te Rotterdam het UMC Groningen, UMC Utrecht en Kennemer Gasthuis te Haarlem.
De manier van screening in dit onderzoek is uniek: niet langer tweedimensionaal, waarbij alleen de grootte van de laesie in twee richtingen (diameter) bepaald wordt, wat in het verleden en in de NLST is gebruikt, maar driedimensionaal, waarbij veranderingen van het volume gemeten kunnen worden (zie interview met Matthijs Oudkerk). “Dat is belangrijk”, reageert de Rotterdamse hoogleraar De Koning enthousiast. “Hierdoor hoeven we in onze studie veel minder deelnemers door te sturen voor nader onderzoek in vergelijking met de Amerikaanse situatie.” Terwijl in de VS zo’n 20-24% op basis van een suspecte laesie werd doorgestuurd, gold dat in NELSON voor slechts 2% van de deelnemers. Als er sprake is van een middel-grote laesie op de CT-scan, wordt bij NELSON geadviseerd om drie maanden later terug te komen, om te kijken naar veranderingen in de laesiegrootte. Daardoor kan gerichter bekeken worden of een laesie in potentie maligne is. “Bij de meeste mensen verandert er niets”, vertelt De Koning. “Daardoor stuur je minder mensen door.”
Van de 2% die in NELSON doorgestuurd wordt voor nader onderzoek, blijkt zo’n 40% longkanker te hebben. Samengevat wordt van de 100 gescreende mensen bij één persoon vroegtijdig longkanker ontdekt.
Kosteneffectiviteit
Bij de implementatie van screening is naast de klinische effectiviteit ook de kosteneffectiviteit van belang. “Als je de gemiddelde bevolking zou uitnodigen, zal screening nooit kosteneffectief zijn”, aldus De Koning. “Maar bij hoog-risicogroepen zou het best kosteneffectief kunnen zijn.” In de VS, waar de screening reeds is gestart, zijn de kosten per gewonnen levensjaar niet bekend. NELSON inventariseert daarentegen de kosteneffectiviteit, maar de resultaten daarvan zijn er nog niet. De kosten ten gevolge van fout-positieve uitslagen worden in deze Europese studie verlaagd door computeranalyses en goede afspraken over de follow-up.
Multidiseasescreening
Naast het risico op longkanker hebben oudere rokers ook een verhoogd risico op onder andere coronaire calcificaties en chronisch obstructief longlijden (COPD). In het kader van multi-diseasescreening zouden op een CT-scan die gemaakt wordt voor longkankerscreening, ook andere laesies in beeld gebracht kunnen worden (zie interview met Pim de Jong, pag. xxx). “Vooral de kalkscore in het hart is een heel goede voorspeller voor hart- en vaatziekten”, aldus De Koning. Naar het nut van de kalkscore zijn tot nu toe nog geen gerandomiseerde studies verschenen, maar De Koning is met een persoonlijke Europese subsidie zo’n onderzoek inmiddels gestart.6
Referenties
1. National Lung Screening Trial Research Team, et al. N Engl J Med 2011;365:395-409.
2. De Koning HJ, et al. Ann Intern Med 2014;160:311-20.
3. U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2014;160:1-40.
4. Van Iersel CA, et al. Int J Cancer 2007;120:868-74.
5. Van Klaveren RJ, et al. N Engl J Med 2009;361:2221-9.
6. Gezondheidsraad. Wet op het bevolkingsonderzoek: kalkscore en kans op hart- en vaatziekten. Den Haag: Gezondheidsraad, 2013; publicatienr. 2013/09. ISBN 978-90-5549-949-6. Te raadplegen via: www.gezondheidsraad.nl
Drs. D. Dresden, arts/wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2014 vol 5 nummer 3