Op 11 en 12 juni jl. vond in de Amsterdamse Beurs van Berlage het zesde DICA-congres plaats. De algemene teneur: ‘Het registreren van uitkomsten van medische behandelingen leidt aantoonbaar tot een hogere kwaliteit en lagere kosten van de zorg.’ Een (korte) impressie.
Ruim 400 medische professionals, beleidsmakers en beslissers in de zorg luisterden naar en discussieerden tijdens het zesde DICA-congres twee dagen over de kwaliteit van de gezondheidszorg en de bijdrage die het registreren van uitkomsten van die zorg daaraan kan leveren. DICA, voluit het Dutch Institute for Clinical Auditing, faciliteert inmiddels twintig kwaliteitsregistraties voor vijftien beroepsverenigingen van medische specialisten. “Dit heeft geleid tot een aantoonbare verhoging van de kwaliteit van de zorg”, stelt dr. Eric Hans Eddes (directeur DICA) als hij bij de start van het congres de DICA-jaarrapportage 2014 aanbiedt aan de vertegenwoordiger van het ministerie van CVWS, drs. Bas van Dungen. “Een afname van 56% van de sterfte na darmkankeroperaties, een afname van 47% van de sterfte na maagkankeroperaties, een afname van 17% van het achterblijven van tumorweefsel na operaties voor invasieve borstkanker en een netto besparing van 5 miljoen euro tussen 2010 en 2012 in 29 ziekenhuizen op kosten voor darmkankeroperaties”, somt hij enkele wapenfeiten uit de jaarrapportage op. ‘Registreren loont letterlijk en figuurlijk’ is dan ook de boodschap die de vele sprekers en panelleden twee dagen lang uitdragen.
Ook naar kosten kijken
Financiële benchmarking behoort niet tot de meest favoriete bezigheden van clinici. Voor hen staat doorgaans vooral kwaliteit van het medisch handelen voorop, niet de kosten ervan. Dat het voor clinici ook zinvol is zich te verdiepen in de kosten van de zorg, onderstrepen de presentaties in de sessie ‘Value based health care in de Nederlandse praktijk: kwaliteit en kosten’. Hierin vertelden drie chirurgen hoe zij met behulp van het bedrijf X-IS in hun ziekenhuis niet alleen de kwaliteit maar ook de kosten in kaart hebben gebracht ten aanzien van de behandeling van colon-, maag-, slokdarm-, long-, pancreas- en mammacarcinoom. Door de gegevens uit de DICA-registraties te combineren met financiële gegevens, ontstaat meer inzicht in wat de extra kosten zijn bij een gecompliceerd beloop van een operatieve ingreep, bij welke patiënten er relatief vaak sprake is van een gecompliceerd beloop en welke aanpassingen in de zorg, bijvoorbeeld het overstappen op meer laparoscopische ingrepen, van invloed zijn op het percentage patiënten met een gecompliceerd beloop. “Op basis van deze informatie kun je het beleid gerichter sturen”, concludeert chirurg prof. dr. Richard van Hillegersberg (UMC Utrecht). “Dat leidt uiteindelijk tot lagere kosten en een optimaler gebruik van het budget.” “Het mooie is dat de clinicus en de financieel directeur met deze gegevens in de hand opeens dezelfde taal gaan spreken”, is de ervaring van chirurg dr. Klaas in ’t Hof ( Flevoziekenhuis, Almere). “Als kwaliteitsverbetering de motor wordt achter het reduceren van de kosten van de zorg, vergroot dit bij de clinici de motivatie om te registreren”, heeft chirurg drs. Jan Olsman (Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch) gemerkt.
Wel liggen er nog twee problemen, blijkt tijdens de discussie. Wat gebeurt er met de behaalde ‘winst’ en wat te doen met de zeer complexe, dus dure patiënt? Ten aanzien van het eerste zijn de meeste aanwezigen het er met elkaar over eens dat het niet zo mag zijn dat de ‘winst’ in zijn geheel ten goede komt aan de zorgverzekeraar (en via de premie aan de patiënt). Dan verdwijnt de genoemde motivatie van de clinici waarschijnlijk snel. De ‘winst’ moet op zijn minst voor een deel terecht komen bij de afdeling zelf die daarmee kan investeren in nieuwe, kwaliteitsverhogende technologieën. En complexe patiënten mogen natuurlijk nooit de dupe worden van het denken in kosteneffectiviteit, menen de aanwezigen. Dat is ethisch niet toelaatbaar. Maar met meer inzicht in het hoe en waarom van de hoge kosten van de complexe patiënt kan mogelijk wel bij de zorgverzekeraar voor deze patiënt een ander tarief bedongen worden, luidt een aanbeveling.
Verpleegkundig perspectief
Kwaliteitsregistraties richten zich tot nu toe vooral op het in kaart brengen van het medisch specialistisch handelen. Het leveren van (goede) zorg is echter teamsport waarbij het succes van de behandeling afhankelijk is van de inzet van velen. De sessie ‘Verpleegkundig specialisten en verpleegkundig perspectief’ ging in op de rol van verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten in de kwaliteitsregistratie en de noodzaak van indicatoren die de kwaliteit van verpleegkundige zorg kunnen meten. Erna Elfrink, voorzitter V&VN Oncologie, geeft een voorbeeld van dat laatste. In samenwerking met IGZ en betrokken beroepsverenigingen en voortbouwend op visiedocumenten van partijen als SONCOS, de Levenmetkanker-beweging, KNMG, IKNL en KWF Kankerbestrijding, heeft de V&VN de afgelopen jaren gewerkt aan een nieuwe indicator voor de kwaliteit van de oncologische zorg. De aanwezigheid van een oncologieverpleegkundige als centraal aanspreekpunt voor de patiënt is vanaf 2016 onderdeel van de basisset kwaliteitsindicatoren. “Dit doet recht aan de rol die de oncologieverpleegkundige heeft in de kwaliteit van de zorg en zet de oncologieverpleegkundige ook nadrukkelijk op de kaart.”
In de Stoma Zorgwijzer wordt het verpleegkundig handelen ook nadrukkelijk op de kaart gezet, blijkt uit het verhaal van Christel van Batenburg (Stomavereniging). “De Stoma Zorgwijzer is in 2012 ontwikkeld vanuit het perspectief van de patiënt en heeft betrekking op zowel het medisch specialistisch als op het verpleegkundig handelen. Dit komt omdat de zorg voor stomadragers met name wordt uitgevoerd door stomaverpleegkundigen, die betrokken zijn vanaf de preoperatieve tot en met de nazorgfase, die vaak levenslang duurt. Juist de inzet en betrokkenheid van de verpleegkundigen zijn ontzettend belangrijk in het leren leven met de stoma. Omdat een stoma in de meeste gevallen een gevolg is van een aandoening is het lastig om te werken met harde uitkomstmaten, zoals dit bij andere patiëntwijzers wel gebeurt. De minimale normen die worden gebruikt in de Stoma Zorgwijzer zijn opgesteld samen met stomadragers, stomaverpleegkundigen, chirurgen en urologen. (Aankomend) stomadragers kunnen op de website zien wat ze mogen verwachten van stomazorg en welke ziekenhuizen voldoen aan de normen en welke niet. We zien in de praktijk dat in de loop van de jaren een steeds groter aantal ziekenhuizen voldoet aan onze normen en dat vertaalt zich in betere zorg voor stomadragers. Zo wordt nu in alle ziekenhuizen de gelegenheid geboden om voor de operatie al kennis te maken met stomamateriaal, hebben stomaverpleegkundigen nu op alle locaties een eigen spreek- en behandelruimte en zijn zij beter bereikbaar voor de patiënt.”
Innovatieve geneesmiddelen
Een register is tegenwoordig niet alleen een effectief middel om de kwaliteit van het medisch handelen in kaart te brengen. Ook bij de introductie van nieuwe, dure (oncologische) geneesmiddelen kan het register gebruikt worden om de toepassing, de effectiviteit en doelmatigheid van deze nieuwe middelen in de dagelijkse praktijk te monitoren. Dit aspect kwam aan bod in de sessie ‘Introductie innovatieve geneesmiddelen’. Met name in de oncologie zijn nieuwe (dure) medicijnen – soms met een hoog-toxiciteitsprofiel – beschikbaar gekomen voor specifieke patiëntenpopulaties. Om blijvend voor vergoeding in aanmerking te komen, moeten deze medicijnen na vier jaar op basis van real-worldgegevens aantonen veilig en kosteneffectief te zijn. De gegevens hiervoor kunnen worden verzameld in patiëntenregisters. De Dutch Melanoma Treatment Register (DMTR), een register dat gefaciliteerd wordt door DICA, is op 1 juli 2013 gestart. De aanleiding voor dit register was de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen voor de behandeling van gemetastaseerd melanoom; monoklonaal anti-CTLA-4-antilichaam ipilimumab en de BRAF-remmers. De DMTR bevat inmiddels gegevens van ruim 1.300 patiënten met een gemetastaseerd melanoom. Hiervan wordt het merendeel behandeld met een van de nieuwe middelen, meldt arts-onderzoeker drs. Maartje Schouwenburg (Leids Universitair Medisch Centrum, DICA). “De patiënten die behandeld zijn, vertonen ruimere kenmerken dan de inclusiecriteria van de registratiestudies. Tot nu toe kunnen we op basis van de registratie concluderen dat de nieuwe geneesmiddelen voor gevorderd melanoom veilig zijn geïntroduceerd in de Nederlandse klinische praktijk. In de toekomst hopen we uit de registratie zicht te krijgen op de gevolgen van de behandeling voor de patiënt en of er mogelijk ook subgroepen van patiënten te identificeren zijn die het meeste baat hebben bij een bepaalde behandeling.”
De DMTR is meer dan een landelijke database, stelt internist-oncoloog dr. Rozemarijn van Rijn (Medisch Centrum Leeuwarden). “De registratie leidt tot meer aandacht voor en daardoor een hogere kwaliteit van de melanoomzorg èn inspireert tot zelfgeïnitieerd onderzoek naar melanoom in Friesland. We kunnen de karakteristieken van de Friese patiënten vergelijken met de landelijke gegevens. Uit voorlopige gegevens lijkt het bijvoorbeeld dat de incidentie van melanoom in Friesland lager is dan landelijk in de leeftijdsgroep 50-65 jaar en hoger is in de 75+ populatie. En bij mannen zien we meer melanomen op de torso dan bij vrouwen en ook een slechtere uitkomst van deze melanomen. Op basis van dergelijke regionale gegevens kunnen we mogelijk het beleid ten aanzien van preventie en behandeling van melanoom lokaal bijstellen.”
In navolging van de DMTR start per 1 januari 2016 de National Dutch Lung Cancer Registry voor patiënten met gemetastaseerd longkanker die behandeld worden met innovatieve medicijnen (immuuntherapie, targeted therapy).
Drs. M. Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2015 vol 6 nummer 4