Combinatie van nucleaire geneeskunde en radiotherapie voor beeldgestuurde, gepersonaliseerde bestraling

12-06-2018 Wouter Vogel

Als enige in ons land mag dr. Wouter Vogel (Antoni van Leeuwenhoek te Amsterdam) zichzelf zowel nucleair geneeskundige als radiotherapeut noemen. Door zijn dubbelspecialisatie kan hij een brug bouwen tussen deze vakgebieden én ziet hij nieuwe mogelijkheden. Een mooi voorbeeld is zijn onderzoek naar gallium-68-PSMA-PET-CT-scans voor het beschermen van speekselklieren bij de bestraling van hoofd-halstumoren. Voor dit onderzoek ontving Vogel een subsidie van KWF Kankerbestrijding.

Wouter Vogel specialiseerde zich eerst tot nucleair geneeskundige. “In die hoedanigheid werk ik nu al elf jaar bij het Antoni van Leeuwenhoek”, vertelt hij. “In mijn promotietijd in Nijmegen, toen de PET-CT-scanner werd geïntroduceerd, maakte ik voor het eerst kennis met de radiotherapie. Toen ik bij het Antoni van Leeuwenhoek ging werken, zag ik een grote hoeveelheid aanvragen voor PET-scans vanuit de afdeling Radiotherapie. Ik wilde daarom een maand meekijken om te leren hoe radiotherapeuten de scans gebruiken, zodat ik beter kon aansluiten op hun wensen. Maar dat liep helemaal uit de hand. Het werd het startpunt voor mijn tweede specialisatie.” In zesenhalf jaar volgde Vogel in deeltijd de opleiding tot radiotherapeut, die hij vorig jaar afrondde. “Mijn doel was een brug te bouwen tussen die twee specialisaties, ook omdat PET-CT-scans in de toekomst steeds belangrijker zullen worden bij het richten van bestralingen. Dat geldt trouwens niet alleen voor deze combinatie, ik hoop dat na mij ook andere nucleair geneeskundigen bruggen zullen vormen naar andere specialismen, zoals de cardiologie en de neurologie”

Eén been in diagnostiek, één in behandeling
Radiotherapie en nucleaire geneeskunde vormen geen gangbare combinatie. “De nucleaire geneeskunde gaat wél steeds meer samen met de radiologie: de opleidingen fuseren, van gecombineerde scans stelt men gezamenlijke verslagen op en de vakgebieden delen wederzijds certificaten van bekwaamheid uit. Ik ben heel enthousiast over die ontwikkeling.” Maar terwijl Radiologie en Nucleaire geneeskunde de diagnostiek met elkaar gemeen hebben, staat Vogel met één been in de beeldvorming en met het andere in de therapie. “Dat is erg apart. Soms vraag ik een scan aan voor een patiënt, soms beoordeel ik scans en soms baseer ik het beleid op de uitslagen van scans. Maar ik zorg er wel voor dat ik nooit de scans hoef te beoordelen van patiënten die ik zelf behandel; dat zou niet zuiver zijn.”

Brede verwevenheid
Kost het onderhouden van twee specialisaties niet erg veel tijd en aandacht? “Ja, en daarom beperk ik me in nucleaire verrichtingen grotendeels tot PET-scans. Behandelingen met radioactieve stoffen doe ik steeds minder. En ook in de radiotherapie moest ik keuzes maken. De meeste radiotherapeuten hebben twee of drie aandachtsgebieden, maar ik beperk me tot de hoofd-halsoncologie. Zo blijft het te overzien en bovendien hangen die twee onderwerpen nauw met elkaar samen.” En zelfs nog nauwer dan hij eerst vermoedde, vertelt Vogel. “Ik dacht bij aanvang vooral aan het beter richten van de bestraling, omdat de tumoren dankzij PET-CT-scans nauwkeuriger en met minder variatie tussen beoordelaars kunnen worden ingetekend. Maar gaandeweg ontdekte ik dat de verwevenheid veel breder was. De PET-CT-scan speelt een rol in de diagnostiek: is het kanker, in welk stadium, en waar zit het precies? Dat bepaalt ook mede wie er überhaupt radiotherapie krijgt. En PET-CT-scans zijn daarnaast enorm belangrijk voor het volgen van patiënten na de behandeling. Hoe is de respons? Ontstaat er een recidief, en is dat nog behandelbaar?”

PSMA-receptor in speekselklieren
Vogel zag steeds meer kruisverbindingen tussen de twee vakgebieden. Zo kreeg hij een ingeving voor een nieuwe toepassing toen hij 68Ga-PSMA-PET-scans voor prostaatkanker ging maken. Prostaatkankercellen hebben een PSMA-receptor (prostaatspecifiek membraanantigeen) die ontbreekt in gezonde prostaatcellen. Daar kan in de diagnostiek van metastasen van prostaatcarcinoom handig gebruik van worden gemaakt. “Maar op die PSMA-PET-scans zie je óók de speekselklieren oplichten, omdat gezonde speekselkliercellen om onbekende redenen eveneens de PSMA-receptor hebben. Bij prostaatkankerscans is dat alleen maar hinderlijk, maar ik zag juist mogelijkheden. Door mijn werk in het hoofd-halsgebied ben ik gewend te denken aan het beschermen van organen tegen bestraling. Ik vroeg me af: kunnen we die PSMA-PET-scans niet inzetten om speekselklieren te beschermen?”
Dat onderzoekt Vogel nu in een door KWF Kankerbestrijding gesubsidieerde studie, waarvoor een onderzoeker en een researchlaborant vier jaar aan de slag kunnen. “We gaan bij patiënten met hoofd-halstumoren 68Ga-PSMA-PET-scans maken van speekselklieren vóór, vlak na en een half jaar na de bestraling”, zegt hij enthousiast. “Als we minder signaal zien, dan kunnen we ervan uitgaan dat de speekselklier beschadigd is. Normaal gesproken verandert de hoeveelheid PSMA-receptoren in dit weefsel namelijk niet.”

Grenswaarde bestralingsdosis
Tot nu toe hanteren radiotherapeuten een bepaalde grenswaarde voor speekselklieren waar de stralingsdosis niet boven mag komen, omdat anders de kans dat speekselklierweefsel afsterft te groot is. “Maar die grenswaarde is geschat op basis van subjectieve klachten over een droge mond, en dus vrij grof. Vragenlijsten over een droge mond zeggen ook niets over de schade aan afzonderlijke speekselklieren. Met de PSMA-PET-scans hopen we veel nauwkeurigere grenswaarden te kunnen bepalen.” Die wil Vogel vervolgens ook nog eens personaliseren. “Mensen kunnen verschillen in gevoeligheid voor bestraling, het zou kunnen dat we dat terugzien in speekselklieren. En misschien kan bijvoorbeeld de grote parotisklier meer hebben dan de submandibulaire klier, of andersom. Of wellicht maakt het uit of een patiënt ook chemotherapie krijgt. Dat gaan we allemaal onderzoeken. We hopen dat we de tumor met een hogere dosis kunnen bestralen als de klieren minder gevoelig blijken te zijn, of als bepaalde speekselklieren bij aanvang al kapot zijn. En als de speekselklieren juist wel gevoelig zijn, hopen we ze beter te kunnen beschermen.”
Vogel voert zijn studie uit in samenwerking met het UMC Utrecht en het UMC Groningen. “Daar ben ik heel blij mee”, merkt hij op. “Ik denk dat het belangrijk is om niet alleen multidisciplinair te werken maar ook met meerdere centra, vanwege de brede expertise en mogelijke lokale verschillen.”

Gezonde weefsels
Wat verwacht Vogel in de toekomst nog voor nieuwe toepassingen op het grensvlak van zijn specialisaties? “We waren met PET-scans jarenlang gericht op het scannen van tumoren. Maar nu PET-scans steeds goedkoper en minder stralingsbelastend worden, en er bovendien meer tracers zoals PSMA beschikbaar komen, krijgen we de kans om ook te kijken naar gezonde weefsels”, antwoordt hij. “Dat deed je vroeger niet, dat was veel te duur en te belastend voor de patiënt. Maar in de toekomst gaan we dat dus heel nadrukkelijk wel doen. Ik verwacht dat we op meerdere manieren gezonde weefsels met scans in beeld zullen brengen, om die vervolgens mee te wegen in de behandelkeuzes.”

Dr. Diana de Veld, wetenschapsjournalist

Oncologie Up-to-date 2018 vol 9 nummer 3

Agenda

03 dec - 05 dec 2020 Scottsdale, Verenigde Staten

2020 Multidisciplinary Thoracic Cancers Symposium

04 dec 2020 Boerderij Mereveld, Utrecht

DUOS Jaarsymposium 2020 Hybride