Het colorectaal carcinoom zal dankzij screeningsprogramma’s steeds vaker in een vroeg stadium gedetecteerd worden. De diagnose van een pT1-tumor is echter lastig te stellen en vereist een expertpanel, zo stelde prof. dr. Philip Quirke (Leeds University, Verenigd Koninkrijk) tijdens de EMCCC 2014. Om meer duidelijkheid te krijgen over hoe deze vroege tumoren te behandelen, blijken substagering en het beter voorspellen van mogelijke lymfkliermetastasen van belang.
In 2006 startte in Engeland het bevolkingsonderzoek voor darmkanker, waarmee het diagnosticeren van vroege tumoren steeds belangrijker wordt, zo gaf Quirke aan.1 “We zien namelijk een afname van het aantal stadium 4-tumoren, maar een toename in het aantal vroege tumoren, zoals de pT1’s.” Het stellen van de diagnose pT1 blijkt echter lastig. “In ons screeningsprogramma was sprake van een overdiagnose van pT1-tumoren. Bij ongeveer 10% van de gevallen ging het om epithelial misplacement”, liet Quirke weten. Dit leidde ertoe dat in het Britse programma alle pT1’s tweemaal bekeken moeten worden, bij de screenende centra strenge kwaliteitscontroles ingevoerd zijn, en een expertpanel in het leven is geroepen om het probleem van overdiagnose te minimaliseren.
Voorspellen metastasering
Niet alleen het stellen van de diagnose van pT1-tumoren is lastig, ook het bepalen van de juiste behandeling. Quirke: “We willen indien mogelijk een totale resectie vermijden vanwege het risico op mortaliteit en morbiditeit. Aan de andere kant bestaat bij een lokale excisie het risico op een recidief. Om een gedegen afweging te kunnen maken tussen beide opties, moet duidelijk zijn welke laesies een grote kans hebben op lymfkliermetastasen.”
Quirke besprak een aantal methoden voor substagering van pT1-tumoren die gebruikt worden om lokale metastasering beter te voorspellen, zoals Haggit (polypeuze tumoren) of Kikuchi (niet-polypeuze tumoren). Een Japanse groep stelde een objectievere bepaling voor mogelijke metastasering voor door het meten van de diepte en breedte (in μm) van de invasie voorbij de muscularis mucosae.2 Elk van de classificaties heeft echter zijn voor- en nadelen. “In het screeningsprogramma wordt Kikuchi waar mogelijk gebruikt. Andere kenmerken waarnaar gekeken wordt, zijn lymf- en angio-invasieve groei, een positieve resectiemarge en slechte differentiatie. Maar het moet beter”, volgens Quirke.
Een nog te publiceren onderzoek van Toh en collega’s keek naar het belang van het gebied van submucosale invasie bij het voorspellen van mogelijke lymfkliermetastasen. Hieruit bleek dat de area under the curve (AUC) voor dit gebied van ≥35 mm2 95% van de gevallen van lymfkliermetastasen identificeert. Daarnaast bleek een breedte van de invasieve tumor van ≥11,5 mm zo’n 90% van de gevallen te identificeren. “Belangrijke kanttekening is wel dat dit een enkele, hypothesegenererende studie is en dat deze resultaten gevalideerd moeten worden”, aldus Quirke.
Referenties
1. Quirke P. EMCCC 2014; abstr F5.
2. Ueno H, et al. Gastroenterology 2004;127:385-94.
Drs. B.D. Hagenaars, medical writer
Commentaar prof. dr. J.H.J.M. van Krieken, patholoog, Radboudumc
Phil Quirke wijst op een belangrijk potentieel negatief effect van darmkankerscreening: overdiagnostiek en overbehandeling. Als pathologen afwijkingen onterecht als kanker duiden en als heel vroege laesies niet als zodanig onderkend worden, kan de behandeling veel agressiever uitpakken dan nodig is. Dit risico is nadrukkelijk onderkend bij het introduceren van het bevolkingsonderzoek darmkanker in Nederland.
Prof. dr. Iris Nagtegaal, Radboudumc, ontwikkelde in opdracht van het RIVM, een e-learning tool met aansluitend een toets, waarin onder andere de issues die Quirke bespreekt aandacht krijgen. Het is interessant dat behoorlijk wat pathologen (>25%) de toets niet direct halen en dat het gebruik van de e-learning tool helpt om wel te slagen. Daarnaast is het opvallend dat het aantal consulten dat we in het Radboudumc ontvangen met de vraag of sprake is van pseudo-invasie of echte invasie (en dus kanker of niet!) fors is gestegen. Soms gaat zo’n consult gepaard met de opmerking dat men er in de groep niet uit is gekomen. Volgens mij betekent dit dat de problematiek dankzij het bevolkingsonderzoek beter onderkend wordt en dat dankzij de nascholing, toets en consulten er een hoge kwaliteit bereikt kan worden.
Quirke wijst er ook op dat we bij vroege, weinig agressieve tumoren nog niet voldoende prognostische factoren hebben en dat er te grote variatie in gebruik is. Dankzij de verplichting geprotocolleerd te rapporteren, is er in elk geval in Nederland wel standaardisatie. Dat we nog niet goed genoeg in staat zijn aan te geven welke patiënten met een vroege laesie wel en welke geen baat hebben bij een uitgebreidere operatie is helaas waar. Ik heb echter goede hoop dat betere kennis van de moleculaire achtergrond van darmkanker ons in de nabije toekomst kan gaan helpen.
Oncologie Up-to-date 2015 vol 6 nummer 1