Om de groeiende oncologische kennis snel te verspreiden naar de algemene ziekenhuizen, initieerden de toenmalige Integrale Kankercentra in de jaren negentig van de vorige eeuw het consulentschap. Experts uit de academie reisden naar de algemene ziekenhuizen om de lokale specialisten te adviseren. In dertig jaar tijd is dit systeem langzaam geëvolueerd in de regionale MDO’s. Een historische schets door prof. dr. ir. Koos van der Hoeven, emeritus hoogleraar Medische Oncologie, dr. Bas Geerdes, medisch manager bij het IKNL, en Patrick Veldhuis, adviseur bij diezelfde organisatie.
Het is voor de wat jongere zorgverleners in de oncologie waarschijnlijk amper voor te stellen, maar tot pakweg de jaren negentig van de afgelopen eeuw was het kiezen van de optimale behandeling bij kanker iets dat zich hoofdzakelijk afspeelde tussen de behandelend arts en de patiënt. Trouwens, zo heel veel viel er niet te kiezen. Chirurgie en radiotherapie waren de werkpaarden van de behandeling en voor systemische behandeling stond de internist (het specialisme internist-oncoloog bestond officieel nog niet) nog slechts een handjevol effectieve medicijnen ter beschikking.
“Vanaf 1979 zagen in Nederland achtereenvolgens in alle delen van het land Integrale Kankercentra (IKC) het licht, lokale samenwerkingsverbanden tussen zorgverleners en instellingen voor de oncologische zorg”, blikt Koos van der Hoeven terug. Hij is momenteel onder andere voorzitter van het regionale kankernetwerk Oncomid. “Deze negen IKC’s, die in 2014 zijn gefuseerd tot het IKNL, initieerden de zogeheten oncologische consulentschappen. Die hadden ten doel de nieuwe kennis over de behandeling van kanker die specialisten in de academische ziekenhuizen en de twee categorale oncologische centra, het Antoni van Leeuwenhoek in Amsterdam en de Daniël den Hoedkliniek in Rotterdam, opdeden, te delen met de specialisten in de algemene ziekenhuizen. Dat kwam erop neer dat specialisten uit de academie en/of categorale oncologische centra, doorgaans een internist-oncoloog, een radiotherapeut en een in oncologie gespecialiseerde chirurg, een algemeen ziekenhuis eenmaal per week of eenmaal per twee weken bezochten om daar samen met de lokale specialisten de oncologische patiënten te bespreken over wie er vragen ten aanzien van de optimale behandeling waren. Dat mondde uit in een concreet behandeladvies dat lokaal kon worden uitgevoerd of in het advies ‘Stuur de patiënt maar door naar ons.’ Een bijkomend voordeel voor de centra die de consulten uitvoerden was overigens dat je via de consulten gemakkelijk patiënten kon identificeren voor nieuwe wetenschappelijke studies.”
Stroomversnelling
“Voor die consulentdiensten bestond aanvankelijk geen financieringsstructuur”, vult Bas Geerdes aan. “Het vond zogezegd plaats op basis van liefdewerk oud papier. Op gegeven moment hebben de IKC’s gezegd dat zij die financiering wel voor hun rekening zouden nemen vanuit de gelden die de IKC’s van de overheid en ziekenhuizen ontvingen.” “Concreet betekende dit dat je als consulent keurig turfde hoeveel patiënten je bij een bepaald algemeen ziekenhuis had besproken”, herinnert Van der Hoeven zich. “Op basis van die aantallen werd het consulentengeld onder de academische ziekenhuizen en categorale oncologische centra verdeeld.”
Vanaf pakweg de jaren negentig kwam de oncologische zorg in een stroomversnelling terecht. Specialisten uit diverse disciplines gingen zich specifiek richten op de oncologie, wat leidde tot de opkomst van internist-oncologen, longartsen die zich uitsluitend bezig gingen houden met oncologische patiënten, gynaecologen die zich specialiseerden op gynaecologisch-oncologische aandoeningen, enzovoort. En binnen de oncologische specialisten trad weer verdere subspecialisatie op, bijvoorbeeld internist-oncologen die zich toelegden op alleen mammacarcinoom, of oncologisch chirurgen die zich richtten op colonchirurgie. Daarnaast namen de therapeutische mogelijkheden in rap tempo toe, zoals nieuwe opties voor systemische therapie, maar ook combinaties van chirurgie, radio- en systemische therapie.
Multidisciplinaire normen
Van der Hoeven: “Deze ontwikkelingen vertaalden zich in een toenemende behoefte aan multidisciplinaire patiëntenbesprekingen, al dan niet met externe consulenten. Ik schat dat het totaal aantal MDO’s tegenwoordig wel het tienvoudige is van dat in de jaren negentig. En behalve dat er meer besprekingen nodig waren, moesten deze als gevolg van de subspecialisatie ook meer en meer worden opgesplitst per tumorsoort. Immers, internist-oncologen of oncologisch chirurgen die de ontwikkelingen in het hele oncologische veld overzagen en beheersten, werden in de loop van de jaren negentig snel een zeldzaamheid. Vooral binnen de grotere, topklinische ziekenhuizen ontwikkelden zich geleidelijk teams van specialisten die zich uitsluitend bezighielden met oncologische zorg. Teams die, waar nodig, nog steeds de expertise konden inschakelen van de consulenten uit de academische ziekenhuizen en categorale centra.”
De oprichting van SONCOS in 2009 en het daaropvolgende eerste SONCOS-normeringsrapport in 2012 voorzag het oncologische veld van multidisciplinaire normen waaraan de oncologische zorg in Nederland zou moeten voldoen. Zoals voor tal van tumorsoorten het minimum aantal chirurgische ingrepen dat jaarlijks in een behandelcentrum zou moeten plaatsvinden om de kwaliteit van de zorg te garanderen. En voorwaarden op het gebied van onder andere informatievoorziening, wachttijden, interne organisatie, multidisciplinair overleg en faciliteiten waaraan een instelling die oncologische zorg levert, zou moeten voldoen.
Regionale oncologienetwerken
“Dit betekende een belangrijke aanzet tot de vorming van de regionale oncologienetwerken”, vertelt Patrick Veldhuis. “Ziekenhuizen zijn het afgelopen decennium aan de hand van de SONCOS-normen op regionaal niveau per tumorsoort afspraken gaan maken in welke centra welke vormen van diagnostiek en behandeling zouden moeten plaatsvinden. Waarbij in het netwerk de verschillende typen ziekenhuizen samenwerken. De komst van de regionale netwerken en de verwijzingen van patiënten binnen het netwerk op basis van de afspraken die gemaakt zijn over wie wat doet in het netwerk, hebben het onderlinge overleg tussen de specialisten in het netwerk sterk geïntensiveerd. Een toenemend aantal patiënten wordt tegenwoordig eerst in een regionaal MDO besproken, waar wordt afgesproken hoe de behandeling eruit komt te zien en waar deze zal plaatsvinden. Door de technische vooruitgang is het overigens vaak niet meer nodig dat de specialisten uit de verschillende centra fysiek bij elkaar zijn. De regionale MDO’s vinden tegenwoordig voor een groot deel plaats via videoverbindingen. Ook de hoeveelheid digitale informatie per patiënt is fors toegenomen. Het intensieve onderlinge contact door de samenwerking in het regionale netwerk versnelt bovendien de overdracht en verspreiding van nieuwe kennis en nieuwe behandelingen. Je kunt dus stellen dat het ‘oude’ consulentschap langzaam is overgegaan in kennisuitwisseling via de regionale MDO’s. Waarbij de algemene ziekenhuizen op hun beurt specifieke kennis uit de hoog-volumezorg kunnen leveren aan de academische centra en het Antoni van Leeuwenhoek.”
Scherper definiëren
Van der Hoeven: “De enorme groei van het aantal MDO’s heeft inmiddels tot de vraag geleid of je alle patiënten per se moet bespreken in een MDO waaraan ook de ‘consulenten’ - lees de superspecialisten uit de academische centra, dan wel het Antoni van Leeuwenhoek - meedoen. Dat valt bijna niet meer te doen; daar hebben de academische centra en het Antoni van Leeuwenhoek simpelweg niet genoeg mensen voor. Maar het is ook niet altijd nodig. Een andere optie is namelijk dat je onderscheid maakt tussen enerzijds patiënten met een indicatie die het lokale team zelf wel afkan en anderzijds patiënten met een problematiek die de inbreng van de consulenten vereist. Neem patiënten met darmkanker. Bij een patiënt met een niet-uitgezaaide tumor in het colon is weinig discussie nodig: die komt in aanmerking voor een operatie. En de richtlijnen stellen heel duidelijk welke patiënten hierna in aanmerking komen voor adjuvante chemotherapie. Bij een patiënt met een rectumcarcinoom zijn er echter diverse opties, die om te beginnen afhankelijk zijn van gespecialiseerde MRI. En bij patiënten die eerst bestraald worden, moet vervolgens besloten worden of een aanvullende operatie nog meerwaarde heeft. Dat zijn beslissingen waarvoor je graag experts wilt raadplegen die dag in dag uit bezig zijn met deze problematiek. Mijns inziens is het nu tijd om scherper te definiëren welke patiënten we moeten bespreken in het regionale MDO en voor welke patiënten er lokaal genoeg kennis en expertise aan boord is.”
Financieringsstructuur
Ten slotte stipt Van der Hoeven nog een heikel punt aan. “De financiering van het consulentschap berust nog steeds op de situatie van pakweg twintig jaar geleden. Er is een vast bedrag dat via een bepaalde verdeelsleutel is toegekend aan de centra die consulenten leveren. Ondanks dat het aantal besprekingen nu zo’n beetje vertienvoudigd is, en dus de formatie die nodig is om de regionale MDO’s te bemensen fors groter is geworden, is de vergoeding voor het consulentschap nooit aangepast. Ik heb als voorzitter van de SONCOS en als voorzitter van de NVMO zo’n tien jaar geleden hierover al aan de bel getrokken. De niet meer passende financiering is mijns inziens een bedreiging voor de kwaliteit en verdere ontwikkeling van de regionale MDO’s. En dus een bedreiging van de kwaliteit van de oncologische zorg in Nederland. We zijn echter nog steeds ‘in afwachting van een nieuwe systematiek’, zoals het formeel heet.” Geerdes: “Het goede nieuws is dat het overleg over een nieuwe wijze van financiering van de regionale MDO’s onder leiding van de Nederlandse Zorgautoriteit weer op gang is gekomen.”
Dr. Marten Dooper, wetenschapsjournalist
Oncologie Up-to-date 2022 vol 13 nummer 2
